介入治疗在重度产后出血中的应用（附9例报告）

         【摘要】  目的  探讨介入治疗在产科重度出血性疾病中的应用价值。方法  9例由不同原因引起产科子宫出血性疾病采用Seldinger技术行双侧子宫动脉栓塞术进行介入治疗。包括前置胎盘3例，其中合并部分性胎盘植入1例。子宫收缩乏力4例，胎盘早剥1例，剖宫产手术后子宫切口血管破裂1例。结果  9例患者均抢救成功并保留了子宫，无明显并发症。结论  该方法为产科各种原因引起子宫大出血提供了微创、快速、简便的止血方法。

　　【关键词】  介入性；放射学；产后出血

　　Application of interventional radilolgy to  severe postpartum hemorrhage

　　LIU Aihua  WU Wenqing  XIE Hongyan

　　Shenzhen Nanshan People's Hospital,Shenzhen  518052

　　【Abstract】  Objective  To investigate the value of interventional radiology in severe postpartum hemorrhage.Methods  9 cases of postpartum hemorrhage by different cause were performed uterine artery embolization to Seldinger Interventional radiology.They include three placenta previas,one of them is partial placenta implantation and four uterines contraction hypodynamia and one placental abruption and blood vessel rupture after lower segment cesarean section.Results  Nine patients are all saved and successed to keep their uterines with rare complications.Conclusion  Interventional radiology  proved to be very effective and fast and simple in the treatment of severe postpartum hemorrhage by different causes.

　　【Key words】  interventional radiology,severe postpartum hemorrhage

　　我院2003年6月—2006年6月对产后大出血患者在保守治疗无效的情况下应用急诊介入栓塞术止血均取得良好的临床效果，均抢救成功并保留了子宫。现回顾分析如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料  2003年6月—2006年6月我院对9例不同原因导致产后出血的患者进行子宫动脉栓塞术，年龄23~39岁，平均（278±34）岁。子宫收缩乏力4例，前置胎盘3例，其中合并部分性胎盘植入1例，胎盘早剥1例，剖宫产手术后子宫切口血管破裂1例。出血量均大于1 500 ml，最多1例出血量达3 000 ml。所有患者均处于休克状态并保守治疗无效。

　　12  方法

　　121  双侧子宫动脉栓塞术前准备：栓塞前给予输液、输血、补充血容量和纠正休克治疗。合并产科DIC的患者给予输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白等，以纠正凝血功能障碍。剖宫产术中出血患者给缩宫、出血部位局部缝合、宫腔塞纱压迫止血等处理，缝合子宫及腹部切口。

　　122  操作方法：在血管数字减影造影（DSA）机的引导下，采用Seldinger技术，在局麻下经一侧股动脉插管，将40~50 FRS/RH Cobra2导管插到股动脉根部分叉上2~3 cm处，经高压注射器注入血管造影剂碘普罗胺15 ml，压力136 kPa,10 ml/s，连续3 s，以1帧/s的速度延迟1s摄取子宫动脉DSA（digital subtraction angiography）影像，动态观察子宫血管，明确出血部位及出血侧子宫动脉，迅速将导管插入出血侧子宫动脉行子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization,UAE），注入明胶海绵颗粒（直径1~3 mm）混合造影剂进行栓塞，经DSA造影证实栓塞完全，回抽动脉导管至腹主动脉水平，拉成反袢作对侧子宫动脉插管及栓塞治疗。部分性胎盘植入患者在注入明胶海绵颗粒前，经导管注入MTX 200 mg。

　　13  观察指标及术后处理  观察患者的生命体征、阴道流血、子宫复旧、凝血功能的监测；宫腔填塞纱布患者手术后24 h内取出。注意观察穿刺部位有无渗血及血肿形成，注意观察足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色及触觉；保留尿管24 h；应用抗生素预防感染。

　　2  结果

　　9例一次栓塞术后止血，治愈率100%。术中血压即有不同程度回升，术后第1~7天阴道有少许血性恶露，有轻度盆腔、腰骶部疼痛和不同程度的发热。栓塞术后失血休克、弥散性血管内凝血（DIC）已纠正，1例部分性胎盘植入患者手术后10 d经B超下清宫清除，βHCG定量在手术后15 d恢复正常，无严重并发症和后遗症。全部病例子宫按期复旧。

　　3  讨论

　　31  经皮双髂内动脉栓塞术的价值  传统难治性产后出血患者，为挽救生命需行子宫切除术，子宫不仅仅是一个生育器官，而且具有重要的内分泌功能。卵巢血供50%~70%来源于子宫动脉的卵巢支，切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能，影响妇女的身心健康。据文献报道，子宫动脉或髂内动脉结扎控制产后大出血的失败率大于50%，往往需要行子宫切除术［1］。1979年Heaston首次将血管介入疗法——经导管动脉栓塞（TAE）用于产后出血的治疗，开创了一种处理产后出血的新技术。此后国内不少文献报道应用子宫动脉或髂内动脉栓塞术治疗产后出血均获成功。

　　32  根据产妇分娩后发生出血的时间，以产后24 h为界为产后出血和晚期产后出血，无论是那一种类型，若出血量达到或超过1 000 ml或合并休克即可诊断为重度产后出血［2］。本组病例产后出血均符合重度产后出血的诊断。我科采用急诊介入子宫动脉栓塞术，止血迅速，9例达到止血的目的，且全部保留子宫。9例栓塞术后反应轻，仅表现为轻度盆腔、腰骶部疼痛和不同程度发热，无严重并发症和后遗症发生。通过血管造影，准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，进行双侧子宫动脉栓塞术，栓塞了双侧大部分子宫螺旋动脉末梢，不但闭塞了出血动脉，而且闭塞了对侧子宫动脉，阻断了出血区交通支的血液供应；同时使子宫动脉压明显降低，血流减慢，有利于血栓形成；由于子宫血供的减少，还可使子宫平滑肌收缩加强；因此可有效控制子宫出血。一般来讲，介入治疗的手术时间明显地缩短于传统的子宫切除术所需时间［3］，这就为抢救危重患者争取了宝贵时间。经皮子宫动脉栓塞目前已成为产后急性大出血的又一种有效止血方法，与其他方法相比，该方法简便，安全有效，止血迅速，并发症少。该方法的应用，尤其对年轻患者，避免子宫切除，保留生育功能；同时使患者避免剖腹手术及麻醉的危险性。对于胎盘植入引起的产后出血，在栓塞的同时还可进行动脉灌注化疗，使植入胎盘坏死和剥离。Descargues等［4］对31例产后出血子宫动脉栓塞治疗的患者进行随访3~6年，发现所有患者均恢复月经，并有7例患者再次正常妊娠，他们认为子宫栓塞术不影响患者术后月经恢复和生育功能。

　　33  产后出血介入治疗的适应证极为广泛，但是必须指出的是当患者出现生命体征极度不稳定不宜搬动，DIC晚期出现全身出血时，选择介入治疗是不适宜的。不可否认的是，由于该技术还有许多问题需要我们去探索和研究，如介入治疗产后出血确切的适应证和禁忌证，当产后出血量达到多少毫升时就应该采取介入治疗等。这些都需要我们在以后的工作中做更多的观察和总结。

　　参考文献

　　1Jarapuemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only［J］.Am J Gynecol,2000,182(2):252

　　2周郅隆.高危妊娠的监护与处理［M］.上海：上海科技教育出版社，1999260

　　3陈春林，李小毛，李国梁，等.血管性介入治疗在重度产后出血中的应用研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：84

　　4Descargues G,Mauger TF,Douvrin F,et al.Menses，fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage［J］.Hum Reprod,2004,19(2):339343

　　深圳市南山区人民医院妇产科  518052