超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流28例体会

       【关键词】  梗阻性黄疸；彩色超声；穿刺

　　超声引导下经皮肝胆管穿刺置管引流（UPTCD），是在超声引导和监视下穿刺胆管并按Seldinger经皮插管法行胆管置管引流［１］，操作简便，准确性高，安全性强，并发症少。我院于2005年以来应用UPTCD对28例梗阻性黄疸患者治疗，取得了满意的效果。

　　1  资料与方法

　　11  一般资料  我院自2005年1月—2006年3月行UPTCD治疗梗阻性黄疸28例，其中男性15例，女性13例，平均年龄52岁。其中肝门部胆管癌7例，胆囊癌侵犯肝门部胆管3例，胃癌术后肝门区转移5例，胰头癌5例，壶腹癌6例，胆总管结石并梗阻化脓性胆管炎2例。

　　12  设备与方法  使用TechnosMp型彩色超声诊断仪，探头频率35~70 MHz，并配有穿刺引导器。使用日本八光PTC针及8F导管、扩张管及导丝等。探头用塑料套包裹，各种器械均用2%戊二醛浸泡消毒。术前查血常规和凝血四项，彩色超声检查肝脏及胆道系统，确定进针途径及靶胆管，测量靶胆管内径，测量皮肤进针点至靶胆管再到胆管梗阻部位的距离。皮肤常规消毒，铺巾，2%利多卡因局麻，进针点皮肤切开。穿刺时嘱患者均匀呼吸，待穿刺针进至腹膜时嘱患者屏气，迅速进针至选定胆管内，拔出针芯，胆汁流出后，在超声引导下立即按Seldinger经皮插管法对胆管分别插入导管和导丝，置管成功后将引流管缝扎于皮肤。

　　2  结果

　　28例患者均一次穿刺置管引流成功，成功率100%。穿刺左肝管及分支12例，穿刺右肝管及分支16例。靶区胆管直径06~16 cm，平均07 cm。置管引流后，最多者每日引流胆汁1 080 ml。治疗前血清胆红素平均116 μmol/L，治疗一周后降为21 μmol/L，28例患者未发现肝脏破裂出血或胆汁性腹膜炎等严重并发症。有1例患者术后引流管内出现血性胆汁，经引流后消失。

　　3  讨论

　　31  穿刺胆管的选择  ①穿刺胆管应选择胆管明显扩张，直径≥06 cm，并且胆管穿刺点距肝门有一定的距离，避免穿刺针刺入肝外胆管。②穿刺途径应避开大血管，右侧肋间穿刺还应避免胸腔内结构。③梗阻部位在肝内或肝门，穿刺胆管选择二级分支胆管的近端，保证胆管内有足够长的引流管。梗阻在肝门且左右肝胆管相通，选择左或右均可，左右不相通，则左和右分别引流。④梗阻部位在胆总管应首选经右肋间穿刺右肝管，因为该段胆管较平直固定，并且走行于门静脉的前方，可准确穿刺而又避开穿刺时损伤门静脉。此外，右肝管和肝外胆管呈自然延伸，导丝及导管能顺利进入胆总管的梗阻位置；其次是选择左外下支，该胆管最近腹壁，超声显示清晰，易于识别，并且该处无肋骨限制，无损伤胸膜腔之虑，穿刺容易。但是，从左外下支将导管插至肝门附近，于门静脉左支矢状部须拐弯两次，容易引起插管不顺利，此时要求手术者在导管推进到拐弯部位有明显受阻时，将导丝回拔1~2 cm，再缓缓推进导管，一般情况下均可通过。

　　32  UPTCD术前术后的注意事项  ①术前仔细做超声检查，阅读病史，并选择合适穿刺病例，对有严重出血倾向，全身衰竭，肝前腹水者不宜进行。②在UPTCD中，超声不能清晰显示插入胆管内的导管、导丝的影像，手术者难以了解导管置入的深度，可以发生因导管置入过深或过浅不利胆汁引流的情况，我们克服这一缺点的方法是在术前超声检查时，测量皮肤进针点至靶胆管再到胆管梗阻部位的距离，用这一距离做为导管从皮肤进针点到胆管梗阻部位的长度。③术后患者卧床休息24 h，避免剧烈咳嗽及大幅度移动体位；注意观察生命体征及腹部情况；注意观察引流液，如有少量血性胆汁，一般可自行消失，大量血性胆汁时应肌注止血药物；如引流不畅，应查看引流管有无脱出，同时用生理盐水冲洗，以防胆泥堵塞。

　　参考文献

　　1李治安，李建国，刘吉斌，等.临床超声影像学［M］.北京：人民卫生出版社，２００３.１２５５

　　胜利油田中心医院B超室  东营市  257034