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【关键词】 卡维地洛；扩张型心肌病；超声心动图描记术；应变率显像；儿童
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）是小儿时期较常见的心血管疾病之一，其病因尚未完全阐明，临床上以心脏扩大、心肌收缩功能减退、心律失常为主要特征，是心力衰竭的常见原因之一，严重危害着小儿的健康。本研究应用超声心动图技术评价卡维地洛治疗扩张型心肌病的疗效，旨在指导扩张型心肌病的治疗。
1 资料与方法
11 研究对象 住院并经超声心动图证实为扩张型心肌病患儿共28例，男13例，女15例，年龄6~13岁，平均（72±29）岁。均为本院儿科住院患儿。受检时心率60~100次/分。随机分为两组，甲组为卡维地洛治疗组，在常规治疗基础上，加用卡维地洛，从125 mg每日两次开始，每两周递增一次，直到最大剂量10 mg每日两次，服用6个月。其中男8例，女7例。乙组为常规治疗组，其中男5例，女8例。全部病例均参照WHO/ISFC对DCM的定义，有明显心脏扩大（X线、超声心动图）和充血性心力衰竭（EF降低，DEP/ET延长）。16例正常小儿作为对照组。三组在年龄、性别、病程等方面无统计学差异。
12 仪器 使用GE VIVID7型彩色超声诊断仪，探头频率为20~40 MHz。
13 方法 经胸超声心动图：患者取左侧卧位，取胸骨旁左室长轴切面，在二维引导的M型超声图上测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）和射血分数（EF）。然后转化到组织多普勒状态，分别取左心室心尖四腔心切面观、三腔心和二腔心切面观图像，调节帧频＞90帧幅/秒，获得满意二维彩色组织多普勒图像。分别于治疗前和治疗后6个月行经胸超声心动图检查，检查左室整体和局部心功能，并与16例正常小儿的指标进行比较。
14 统计学分析 应用SPSS130统计软件进行统计学分析，计量资料均以x±s表示。治疗前和治疗后的比较用配对t检验，其余两组间的比较应用独立样本t检验分析均数间的差异，P＜005为差异有统计学意义。
2 结果
21 随访结果 存活28例患儿均接受了定期随访，无一例失访。出院后15例患儿坚持应用强心利尿及卡维地洛治疗，13例仅应用强心利尿药物维持治疗。随访时间为6个月。
22 测量指标的比较 28例治疗前和治疗后小儿患者与正常相比，左室舒张末期内径（LVEDD）和左室收缩末期内径（LVESD）均增大（P＜005），射血分数（EF）、收缩期应变率峰值（S）、舒张早期应变率峰值（E）和舒张晚期应变率峰值（A）均降低（P＜005）。治疗前后各组测量指标的比较见表1。表1 治疗前后各组左室腔径、射血分数和应变率峰值的比较 注：和对照组比较*P＜005，和治疗前比较#P＜005，和甲组比较△P＜005
3 讨论
近年来，随着对心肌病病理生理研究的深入，发现细胞异常生长及基因表达异常，对心肌病病情发展的影响比血液动力学障碍要大得多。长期交感神经代偿性兴奋使血中儿茶酚胺积聚可诱发心肌细胞凋亡［1］。因此，近几年治疗扩张型心肌病（DCM）的重要进展是在洋地黄类药物的基础上加用β1受体阻滞剂。一方面DCM患者血清中存在抗β肾上腺素能受体抗体，此抗体介导心肌细胞内钙超负荷，而β受体阻滞剂可以阻止该效应［2］；另一方面，心力衰竭患者机体产生大量儿茶酚胺，引起心脏损害，应用β受体阻滞剂能阻止儿茶酚胺对心脏的进一步损害。多中心临床试验结果显示［３］，长期应用β1受体阻滞剂可以预防患者病情恶化、改善临床症状和左心室功能。但目前β1受体阻滞剂种类繁多，究竟哪种对小儿DCM效果更好，怎么评价疗效等问题亟待解决。这些问题形成了我们的设计思路和研究的目的。卡维地洛是一种兼有抗氧化特性和肾上腺能受体阻滞作用的药物，即同时阻滞β1、β2和α1受体，扩张血管，降低外周血管阻力，降压迅速并长时间维持降压作用。改善心肌缺血，减轻缺血再灌注损伤，提高室颤阈，预防恶性室性快速心律失常的发生，抑制或逆转心室重构，从而显著降低心力衰竭的病死率。几个大规模多中心临床证明β受体阻滞剂能够明显的改善心衰患者的心脏功能及心功能分级［4］。吴大庆等［5］研究发现卡维地洛的干预结果使D/T比值缩小，表明其对DCM心衰患者的心室重构有逆转作用。超声心动图是一种无创、简便的检查方法。有研究表明，超声心动图所示左心室射血分数值愈低，预后愈差［6］。应变率成像技术通过局部心肌的形变率来评价局部室壁活动，可以精确的分辨心肌运动的不一致性［7~9］。通过记录到的高帧频影像，从而捕捉到整个心动周期中局部心肌每个瞬间的活动，识别不同局部心肌之间空间和时间分布上的细微差别。因此，本研究发现应用二维超声心动图和应变率显像技术评价卡维地洛治疗小儿扩张型心肌病的疗效较好。本研究发现，部分患儿在卡维地洛治疗数天后心功能障碍确有加重，但坚持服药1个月以上多能恢复到治疗前水平，6个月后复查时心功能明显改善，其有效率显著高于对照组。卡维地洛和洋地黄类药物联合应用的患儿组6个月后心室腔径明显缩小，心肌收缩和舒张功能均有提高，而仅用洋地黄类药物的患儿组，心肌收缩和舒张功能均有提高，但是均较卡维地洛和洋地黄类药物联合应用的患儿组低，且心室腔径没有明显改变。提示本药的药理作用即负性肌力作用导致用药后早期心功能降低，后期心功能改善以及心室腔径和心肌收缩、舒张功能的改善是药物在细胞水平发挥的生物学效应。从本研究的结果来看，至少可以认为，扩张型心肌病患者在用洋地黄类药物的基础上加用卡维地洛与单纯用洋地黄类药物治疗相比，在提高LVEF、改善心功能和心肌重构方面都有一定的作用，且其耐受性良好，是治疗小儿扩张型心肌病一种安全有效的方法。
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作者单位：山东省医科院附属医院 济南市 250031