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【关键词】 睡眠障碍 老年人 药物治疗
在社区居住的老年人50%以上、长期护理机构中的居民超过65%有睡眠障碍。社区中的老年人有50%应用处方或非处方催眠药。睡眠有2个时相，即非快动眼睡眠（NREM），也称慢波睡眠（SWS），以及快动眼睡眠（REM），也称快波睡眠（FWS）或异相睡眠（PS）。NREM由4个阶段组成，1和2两个阶段是浅睡眠；第1阶段是觉醒和睡眠间的过渡期。恢复体力的深睡眠发生在第3和第4阶段。正常的晚间睡眠从NREM睡眠开始，第一个REM期发生在80 min以后。然后NREM和REM交替，随着时间的推移，REM睡眠相越来越长。随着年龄的增长，睡眠结构（睡眠阶段）和睡眠方式（睡眠的量和时间选择）都发生改变。随着年龄的增长，第1阶段和第2阶段可延长或无变化，而第3和第4阶段睡眠特征性的缩短。REM随年龄的增加而变化的情况尚有争议。
老年人因睡眠障碍反复用药、多重用药的情况极为多见，由此引起的药物相互影响及/或严重不良反应一直是困扰病人和医务人员的复杂问题。为指导对睡眠障碍的处理，作者就其诊断、治疗以及用药注意事项综述如下。
1 失眠［1～5］
1.1 概述
1.1.1 症状和体征：失眠（insomnia）往往伴有白天的症状，如疲劳、烦躁以及注意力问题。失眠主要有4种类型，即入睡困难、容易惊醒、早醒以及非恢复性睡眠（nonrestorative sleep）。失眠可根据症状的持续时间进一步分类。短暂（或急性）失眠持续时间少于1周（也有定义为少于3 d者），短期（或亚急性）失眠持续1周到3个月（也有将其定义为3 d到3周者）。一般认为这两种情况都属于睡眠适应障碍（即与一种可识别的紧张性刺激有关）。如果症状持续时间更长，通常将其看作是慢性（或长期）失眠。
1.1.2 病史：详细病史是确定失眠病因所必须的。关键因素包括最近的紧张性刺激以及抑郁或其他精神病症状。
1.1.3 特殊检查：有助于评价失眠的手段或工具包括失眠问卷、家中睡眠记录、症状核对表、心理筛查试验以及对配偶的采访。作为短暂或慢性失眠的常规评价，无须进行多导睡眠描记。可得到的其他睡眠诊断研究项目还有便携式睡眠研究腕部活动监测器、静电感应床等，但它们在基层护理中的用途，根据目前所得到的证据尚难以作出确切评价。
1.2 鉴别诊断 失眠通常起因于精神心理问题、与疾病有关的症状、药物的影响或睡眠觉醒周期问题。实际上，老年人失眠的因素可能是多重的。过度应激、抑郁、焦虑和痛失亲人等，最常导致早醒、入睡时间延长和容易惊醒。许多疾病可干扰睡眠，包括神经病性疼痛、风湿性疾病、恶性疼痛综合征、起因于心肺疾病的呼吸困难、胃食管反流病以及夜尿。据报道，在失眠患者中由药物引起者占10%～15%。常见的药物包括皮质激素、呼吸系统药物（如伪麻黄碱、β2受体激动剂、茶碱）、心血管系统药物（如呋塞米和奎尼丁）以及抗抑郁药（如安非他酮、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和文拉法辛）。其他可扰乱睡眠的药物尚有西咪替丁、苯妥英、咖啡因和烟碱（尼古丁）。
1.3 治疗
1.3.1 非药物疗法
1.3.1.1 睡眠卫生（sleep hygiene）：对睡眠困难的病人应进行良好睡眠保健方面的常规教育（表1）。这种教育的潜在益处包括睡眠方式的改善以及睡眠药物的应用减少。睡眠保健教育的目的是通过生活方式和环境因素的改变以减少失眠的发生。睡眠困难的病人应推荐增进睡眠保健的措施，但也许不存在对所有病人都有效的特殊措施。对病人采用的特殊睡眠保健措施及其效果加以记录保留，可能极有帮助。
表1 增进睡眠保健措施举例（略）
1.3.1.2 行为疗法（behavioral therapy）：行为疗法对入睡困难、容易惊醒和早醒病人同样有效。兴奋控制疗法是教给病人对适应不良的睡眠行为重新建立条件反射。睡眠限制疗法旨在通过引起轻微睡眠剥夺（即限制在床上的时间）从而改善睡眠效率，然后随睡眠效率的改善逐渐延长在床上的时间。认知干预措施包括指导病人改变他们对睡眠的曲解。
放松技术是教育病人如何识别并缓解紧张情绪和焦虑。然而，放松技术在老年群体中的效果也许不如上述其他行为疗法。
行为疗法对短期失眠的效果与药物相当。慢性失眠最好采用行为干预措施处理，因为行为干预可能有更佳的长期效果，且毒副作用的危险性较小。
1.3.1.3 光疗（bright light therapy）：光疗（接触日光或其他可购到的灯箱）也已经被用来改善老年人睡眠和昼夜节律问题。这种疗法似乎很有前途，部分证据表明其效果良好。亮光确实有潜在的副作用，包括眼睛疲劳和头痛；正在应用胺碘酮和氢氯噻嗪的病人还可产生光敏作用，是应予注意的问题。
1.3.2 药物疗法：短暂失眠单纯通过注意睡眠卫生，即有可能解决。如果需要催眠药，应给予最低剂量，仅用2～3个晚上即可。短期失眠的第一步通常也是进行睡眠保健教育。行为疗法对短期失眠的效果与药物相当。必要的情况下可附加7～10个晚上的催眠药；在此期间，催眠药最好间断应用，即1～2夜的良好睡眠后，可停用1次。慢性（长期）失眠者需进行更为彻底的临床评价，行为干预有良好的长期效果；如有引起失眠的其他病症或情况，解除这些病症或合适处理影响睡眠的情况后，睡眠也可随之改善。
1.3.2.1 处方药物：当考虑是否处方一种催眠药时，应考虑症状的持续时间、症状的类型（例如是入睡问题还是易醒的问题）、制剂的特点和价格。
苯二氮艹卓类及其相关药物常用（表2）。长效苯二氮艹卓类（例如氟西泮）不应用于老年人，因其具有宿醉（daytime carryover）现象（镇静作用）、跌倒和骨折等危险。短、中效苯二氮艹卓类可用于老年人，但因对药物的催眠作用可发生耐受性，且停药时失眠有可能发生反跳，故需慎用。这些药物也可增加跌倒的危险，其半衰期在老年人中可延长。可供临床选用的中效苯二氮艹卓类包括劳拉西泮（氯羟安定；lorazepam，Ativan）、替马西泮（羟基安定；temazepam，Restoril）和艾司唑仑（三唑氯安定，三唑氮艹卓，舒乐安定，忧虑定；estazolam，Prosom）（有关细节见表2）。
表2 老年人常用安眠药举例（略）
新型的苯二氮艹卓受体激动剂（也曾将其称之为非苯二氮艹卓类催眠药），如唑吡坦（乐坦，思诺思；zolpidem）、zaleplon、zolpiclone和indiplon（FDA正在予以评价），与苯二氮艹卓类相比，作用方式似乎更有益（推测它们作为激动剂作用于GABAA受体上的苯二氮艹卓部位发挥作用），同时副作用也较少，不易产生耐受性，停用后反跳性失眠的发生率较低。另外，它们导致跌倒和呼吸系统抑制的危险性也低于其他催眠药。唑吡坦（血清半衰期2.5h）可用于入睡困难的病人。早醒的病人，如果在其醒后还有4个小时以上的睡眠时间，可于醒后马上给予Zaleplon（该药起效迅速，血清半衰期1 h）。有报道说，该药无宿醉现象。但不应忘记，这些短效、速效催眠药有导致早醒和白天反跳性焦虑的可能。无论如何，即使应用最新的催眠药处理老年人的慢性失眠，也应十分谨慎。
具有镇静作用的抗抑郁药也常用来作为安眠药。同时患有失眠的抑郁患者，具有镇静作用的抗抑郁药通常于晚间给予。另外，对这样的抑郁患者，有时于白天给予无镇静作用的抗抑郁药，晚上加用低剂量具有镇静作用的抗抑郁药，例如曲唑酮（美舒郁；trazodone）25～50 mg，以解决睡眠困难问题。这些药物的成瘾性问题似乎低于苯二氮艹卓类，但此种疗法的效果不稳定。抗抑郁药阿米替林有镇静作用，但因其同时具有强烈的抗胆碱作用，故不应用于老年人。
1.3.2.2 非处方药物:非处方安眠药常常含有具镇静作用的抗组胺药，如苯海拉明（苯那君；diphenhydramine），或同时含有一种止痛药。苯海拉明及其类似化合物一般不推荐用于老年人，因为它们具有强烈的抗胆碱作用，且随用药的持续会对其镇静作用产生耐受性。对某些老年人来说，睡前单用一剂止痛药，如醋氨酚（扑热息痛，对乙酰氨基酚；acetaminophen, paracetamol），可能是一种安全有效的方法。有些病人于睡前饮酒作为一种“睡前酒”帮助睡眠；虽然乙醇在用后不久确实引起某种程度的催眠作用，但随后可干扰睡眠，实际上有可能使失眠的症状恶化。
美拉托宁（褪黑素，松果体素；melatonin）已被用于促进睡眠。一般说来，美拉托宁的体内水平随年龄的增加而降低，阿尔茨海默病患者的体内水平也有下降。美拉托宁缺乏的老年患者，已证明美拉托宁治疗有效。然而，美拉托宁水平的测定并非所有单位都能做到，它在无美拉托宁缺乏的失眠者中的应用尚有争议。另外，美拉托宁的配方尚无统一规定。市场上大肆推销的“脑白金”，其内可能含有一定量的美拉托宁。总的说来，美拉托宁充其量不过在调节生物节律以及处理飞行时差和其他原因引起的睡眠障碍方面可能有一定作用，广告词中百病皆治的说法其实难符。
2 嗜睡症（白天睡眠过多）［5，6］
嗜睡症（白天睡眠过多；hypersomnia, excessive daytime sleepiness）提示可能存在严重的睡眠障碍。这种过多睡眠并非单纯是各种疾病时可能发生的疲劳或疲倦。白天睡眠过多意味着一种难以抗拒的睡眠要求，不能保持觉醒状态，甚至在入睡后也相当反常。能诱发老年人白天睡眠过多的两种常见疾病是睡眠呼吸暂停和周期性肢体运动障碍。不宁腿综合征虽然与PLMD有关，但通常并不表现为白天睡眠过多。
2.1 睡眠呼吸暂停 诊断要点：①夜间打鼾、窒息以及呼吸改变；②白天睡眠过多；③有可能存在晨间头痛和心血管系统并发症；④采用多导睡眠描记法可进一步确定诊断。
2.1.1 概述：睡眠呼吸暂停（sleep apnea）指的是气流停止或明显减少，这种情况可扰乱睡眠。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与咽部结构塌陷有关。
2.1.2 临床表现
2.1.2.1 症状和体征：体重指数（BMI）增加是睡眠呼吸暂停最重要的预言因素，但并非所有睡眠呼吸暂停者都肥胖。其他危险因素包括男性和高龄；据报道，65岁以上的人群中患病率达40%。部分证据表明，痴呆患者的患病率更高。
白天睡眠过多是OSA最常见的主诉。另外，许多病人诉有晨间头痛。配偶或同床者在打鼾、窒息、阻塞和喘息等的转述方面可能极有帮助。
睡眠呼吸暂停的临床后果似乎与睡眠破碎（睡眠剥夺）、低血氧和高碳酸血症有关。睡眠呼吸暂停伴有心血管疾病，与病态率和死亡率的增加有关。其他不良后果包括认知受损和机动车辆事故的发生率升高。
2.1.2.2 筛查方法：已经提出的睡眠呼吸暂停筛查法有数种。ISNORED［失眠、打鼾、无呼吸/夜间阻塞、肥胖（BMI＞29 kg/m2）、恢复体力的睡眠、白天过度睡眠以及药物］试验在睡眠实验室研究方面的预言价值有限。该试验在一般群体中的应用需附加其他试验。
诊断OSA的金标准是夜间多道睡眠描记。根据该睡眠研究描记出的每小时睡眠中呼吸暂停和呼吸不足发生次数计算出呼吸暂停-呼吸不足指数。
当睡眠呼吸暂停可疑时，需要转荐给睡眠专家进行评价。最初诊断不明确或治疗不成功时，部分专家也建议进行多道睡眠描记。
2.1.3 治疗：因为所有治疗都与某些后果有关，所以在做治疗决定时，要考虑相关症状的严重程度。非手术疗法包括减肥、避免饮酒和应用镇静药以及睡眠时避免仰卧。调整上下颌和舌头位置的口腔-牙齿装置也可得到。气道持续加压（CPAP）相当有效。部分病人也许感觉CPAP不舒适，但CPAP有多种，可根据病人的情况加以选择。对于那些CPAP无效或不能耐受的病人，可考虑手术纠正。手术结果极为不同，其有效率从激光辅助下悬雍垂成形术的～30%到上-下颌徙前术的～90%不等。
2.2 周期性肢体运动障碍和不宁腿综合征
2.2.1 概述：据报道，老年人群中睡眠期间周期性肢体运动的发病率为20%～60%。周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD）可表现为失眠或白天睡眠过多。因为PLMD频繁引起睡眠中断，所以可导致非恢复性睡眠、白日睡眠和疲劳。
据报道不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）的发病率为2%～15%。RLS通常导致失眠、夜晚烦躁不安以及浑身不适，严重时也可引起白天睡眠过多。RLS和周期性肢体运动往往共存；后者存在于80%的RLS患者中。这两种疾患的发生率随年龄的增长而增加。两种情况的原因都不清楚，但有人认为高龄、阳性家族史、妊娠、尿毒症以及铁储存减少是危险因素。
2.2.2 临床表现
2.2.2.1 症状和体征：PLMD的特点是睡眠期间反复发生的节律性刻板运动，通常累及双腿；一般每20～40 s 1次。RLS的特点是不适而又难以抗拒的动腿欲望，通常伴有感觉异常和多动不安。累及上肢的情况少见。症状通常于静止时恶化，活动时缓解。一般在傍晚或夜间症状最明显，发生于入睡前，偶尔发生于夜间被唤醒时。病人可有入睡困难。
2.2.2.2 特殊检查：多道睡眠描记可用于PLMD的评价。
2.2.3 鉴别诊断：睡眠期间发生周期性肢体运动且睡眠障碍不能用其他疾病加以解释时，可做出PLMD的诊断。RLS的临床诊断基于病人的症状，但PLMD单纯通过病史不能进行充分评价，需要进行多道睡眠描记以确定。
2.2.4 治疗：PLMD的治疗取决于症状的严重程度及其对病人一般健康状况的影响。
RLS可通过腿的伸展锻炼以及其他措施以改善。当这些措施无效或症状严重时，应考虑药物治疗。
药物的选择取决于疗效以及共存的情况。多巴胺能制剂是研究最充分的药物。许多人将其作为RLS和PLMD老年患者的首选药物。临睡前给予卡比多巴/左旋多巴（carbidopa/levodopa）片剂（25/100 mg）半片到1片（或更大剂量）或多巴胺激动剂，如普拉克索（pramipexol ）0.125 mg或罗匹尼罗（ropinirole）0.25 mg（或更大剂量），对RLS和PLMD都可能有效。其他多巴胺能药物也可能有效。羟可酮（羟二氢可待因酮，氧可酮；oxycodone）和丙氧吩（丙氧芬，达尔丰；propoxyphene）已证明对RLS和PLMD都有效，但这两种药物副作用的危险使之在老年人中的应用受到限制。氯硝西泮（氯硝安定，利福全；clonazepam）治疗PLMD有效，对RLS可能有效，但对老年人长期应用发生副作用的危险有顾虑。其他已经证明对RLS有一定效果的治疗方法包括加巴喷丁（gabapentin）的应用和铁剂的补充（如果铁蛋白水平比较低的话）。
3 发作性睡病［7～10］
3.1 概述 发作性睡病（发作性睡眠；narcolepsy）是一种反复、难以控制的短暂睡眠发作，常常伴有入睡前或半醒状态下的幻觉、猝倒和睡眠麻痹。
3.2 临床表现
3.2.1 症状和体征：发作性睡病的四联症状有白天睡眠过多、猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻觉组成。
3.2.2 特殊检查：多道睡眠描记通常会显示入睡潜伏期（即进入睡眠的时间）以及睡眠开始后的REM（即入睡后不久出现的REM睡眠）缩短，1期睡眠时间延长，睡眠效率降低，伴有惊醒和醒来的次数增加。通常也进行有组织的白日睡眠研究（即多因素睡眠潜伏期试验）以确定白日睡眠的程度及伴有早发REM睡眠的发作情况。
3.3 鉴别诊断 发作性睡病可因其他睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动、REM睡眠行为障碍等）的存在而变得复杂起来。
3.4 治疗 治疗由药物干预和非药物干预两种方法组成。非药物性干预涉及最大限度的增加夜间睡眠，白天有计划的安排一些小睡，避免促进发作的影响情绪的环境。然而，病人通常需要应用一些精神兴奋药，如哌甲酯（哌醋甲酯，利他林；methylphenidate）或非精神兴奋药莫达非尼（modafinil）以及抗猝倒药如三环类抗抑郁药普罗替林（丙氨环庚烯；protriptyline）和氯米帕明（氯丙米嗪，安拿芬尼；clomipramine），或选择性5羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀（氟苯氧丙胺；fluoxetine）、帕罗西汀（氟苯哌苯醚；paroxetine）和文拉法辛（凡拉克辛；venlafaxine）。值得一提的是，有临床研究表明，莫达非尼有效增进警觉性，可显著降低日间睡眠发作次数，显著降低Epworth睡眠量表评分，显著升高清醒维持测试评分和睡眠潜伏期测试评分；与其他兴奋剂如苯丙胺类相比，不影响夜间正常睡眠、无明显依赖性是其特点。苯丙胺类和单胺氧化酶（MAO）抑制剂也有应用，但在老年人中使用应特别谨慎。
4 昼夜节律障碍［5，6，10］
4.1 概述 昼夜节律睡眠障碍（circadian rhythm disorders）的原因可以很明确而短暂，如时区改变（飞行时差）综合征，延续时间也可更长。昼夜节律改变与年龄的增加之间存在相互关系。
4.2 临床表现
4.2.1 症状和体征：老年人通常会经历一个老年睡眠阶段，这可导致早睡早醒的睡眠方式。卧床病人昼夜节律的变化可能很明显。当生物钟完全不同步时，睡眠-觉醒周期就变得不规律，白天睡眠，晚上醒着，或整个24 h睡眠、觉醒交替发生。
4.2.2 特殊检查：当怀疑有持续性昼夜节律障碍时，可能需要进行多道睡眠描记。
4.3 治疗 下午或傍晚接触强光（如≥2 500 Lux）已经被推荐为老年睡眠障碍的治疗方法。美拉托宁（褪黑素，松果体素；melatonin）已被用于时区改变综合征的预防和治疗，于规定的入睡时间前给予0.5～5 mg，似乎有一定疗效。
5 REM睡眠行为障碍［5，6］
诊断要点 ①运动和行为体现于梦境中；②可表现为病人或配偶的损伤；③常伴有其他神经系统疾患，如痴呆和帕金森病；④通过多道睡眠描记作出诊断。
5.1 概述 REM睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）是一种REM深眠状态。虽然在普通群体中罕见，但可发生于生命晚期，男性比女性多见。
5.2 临床发现
5.2.1 症状和体征：REM睡眠期存在的正常肌肉弛缓丧失（张力丧失）。睡眠期间，病人将强有力的运动和行为以栩栩如生的梦境体现出来。他们往往因为自伤或对配偶的损伤而需要护理，损伤的程度从淤血到骨折不等。RBD伴有多种CNS障碍，包括痴呆、帕金森病以及进行性核上麻痹。RBD可比这些疾病的典型症状早出现多达10年。另外，用来治疗这些疾病的药物，例如治疗阿尔茨海默病的胆碱能药物、治疗帕金森病的司来吉兰（selegiline），以及某些抗抑郁药都与RBD有关。
5.2.2 特殊检查：采用多导睡眠描记术以排除其他情况(如睡眠呼吸暂停），从而确立诊断。
5.3 治疗 清除犯罪药物或给予氯硝西泮（氯硝安定；clonazepam）治疗RBD已经获得成功。已证明氯硝西泮可有效抑制90%患者的异常睡眠行为。氯硝西泮的常用起始量为睡前0.5 mg，需要时增至1 mg。RBD对氯硝西泮治疗作用的耐受性似乎并不随用药时间的延长而发生。然而，在着手长期治疗前，必须通过多道睡眠描记以确定RBD的诊断，老年人尤其如此。
6 特殊群体的睡眠问题［11］
6.1 痴呆患者的睡眠方式 对痴呆患者睡眠问题的研究多数集中在阿尔茨海默病上。与无痴呆的老年人相比，痴呆患者夜间睡眠中断和觉醒的次数更多，伴有1期延长，3期和4期缩短。也发现有睡眠效率降低。随着日落的来临，精神错乱恶化，或夜间存在问题行为，有时也将其归为睡眠问题；这类情况存在于12%～20%的痴呆患者中。
多道睡眠瞄记在痴呆和其他精神疾病相关性睡眠障碍的诊断方面，似乎无什么特别价值。
6.2 养老院或私人疗养院居民的睡眠障碍 住在私人疗养院或养老院的病人，睡眠障碍的常见形式包括夜间易醒。似乎有许多因素影响睡眠质量，包括多种疾病以及可能干扰睡眠的药物、虚弱及不活动、日光接触减少以及环境因素（包括夜间经常有噪音及有可能影响睡眠的护理活动）。
循证要点：①美国睡眠医学研究院（AASM）建议，仅对那些符合RLS(不宁腿综合征)/PLMD（周期性肢体运动障碍）诊断标准以及有继发性失眠或过度睡眠的个体进行药物治疗。多巴胺能制剂是研究最为广泛，也是治疗RLS和PLMD最成功的药物。②AASM建议，有关人员应审查睡眠困难的病史，重点放在常见的睡眠障碍上。试验检查（如多道睡眠描记）不应常规用来筛查或诊断睡眠障碍，除非存在特殊睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动、发作性睡病）的症状或睡眠期间有极端行为。
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作者单位：滨州医学院校医院 滨州市 256603