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【关键词】 肺血栓；肺栓塞；误诊
肺血栓栓塞症是肺部疾患主要的致死原因之一，我们回顾性分析了18例曾经误诊为其他疾病的肺血栓栓塞症患者的临床资料，分析其误诊原因，以期提高肺血栓栓塞症的诊治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例均为2002年1月—2006年12月间收入或转入呼吸内科的肺血栓栓塞症患者，住院或转入前均误诊为其他疾病，其中男14例，女4例，年龄25～75岁，病人全部有基础疾病，有手术史7例，骨折6例，恶性肿瘤1例，下肢静脉炎2例，股静脉穿刺置管1例，妊娠1例。
1.2 诊断标准 诊断根据2001年《肺栓塞的诊断与治疗指南》［1］，肺栓塞的诊断依据病史、临床表现、心电图、动脉血气分析、胸片、超声心动图等基本检查可初步疑诊肺栓塞或除外其他疾病，但确诊应符合以下2项中的任何一项：①选择性肺动脉造影显示肺动脉阻塞或充盈缺损。②肺螺旋CT显示段以上肺动脉低密度充盈缺损。
本组18例患者中，右肺动脉主干栓塞3例，左肺动脉主干栓塞3例，右下肺动脉栓塞4例均经肺螺旋CT证实，6例段以下肺动脉栓塞经肺动脉造影证实，猝死患者经尸检发现主肺动脉及左右肺动脉主干血栓。
1.3 临床表现 呼吸困难14例，胸痛12例，咯血10例，心悸8例，咳嗽、咳痰8例，猝死1例，血压下降2例，体温升高5例，颈静脉怒张6例，心率增快14例，紫绀15例，呼吸频率＞20次/分12例，肺动脉第二心音亢进10例，肺部口罗音9例，胸腔积液6例，肝肿大2例，下肢肿胀12例。心电图S1QⅢTⅢ2例，肺型“P”波心肌劳损8例，完全性右束支传导阻滞5例，胸片楔形阴影2例，胸腔积液6例，肺纹理稀疏6例，胸片浸润阴影10例，超声心动图肺动脉高压10例，右室大2例，下肢静脉彩超下肢静脉血栓14例，血气分析低氧血症5例。
1.4 误诊情况 本组18例患者误诊为肺炎5例，冠心病7例，胸膜炎6例。
2 讨论
肺血栓栓塞症在西方国家属于常见疾病，美国每年新发肺血栓栓塞症约65～70万，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，占人口死因构成第三位［2］。不同面积肺血栓栓塞症，临床表现差异较大，预后也各不相同，及时诊断，及时治疗，可改善患者预后提高生存率。本组病例误诊原因：①临床表现缺乏特异性，其症状和体征与其他心肺疾病相似致误诊。肺血栓栓塞临床表现多样，以往所谓典型的肺栓塞三联征症状“呼吸困难、胸痛、咯血”不足30%［3］。临床医师机械地根据典型的“三联征”去诊断肺栓塞，难免造成误诊或漏诊，部分患者血流动力学变化或反射性冠状动脉收缩，血压下降，可出现心肌缺血缺氧，表现为胸闷、胸痛，心电图有缺血样改变易误诊为冠心病；当患者有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、肺部口罗音、肺部阴影时易误诊为肺炎；当病人出现胸膜炎样胸痛合并胸腔积液时易误诊为其他原因引起的胸腔积液。②对肺血栓栓塞症的认识不足，诊断思路局限，缺乏综合分析及鉴别诊断能力。临床医师不熟悉肺血栓栓塞症的临床表现及病理生理改变特点，并且询问病史及查体不仔细而片面强调某些症状体征，也是误诊原因之一。③对该病危险因素认识不足，下肢深静脉血栓形成、外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、分娩、肥胖是该病的危险因素。本组病人为发生肺血栓栓塞症的高危人群，但临床医生未引起足够重视是致误诊原因之一。④特异性检查方法缺乏或不普及，肺动脉造影普及率低，心电图、血气、胸片及实验室检查特异性差异。⑤缺乏对介入性检查的认识。患者经介入治疗后可能由于平卧及穿刺部位加压包扎，致使下肢静脉回流障碍，在此基础上发生静脉血栓甚至发生致命的肺血栓栓塞症。
总之，临床上注意询问病史，细致查体，不遗漏有价值的病史及体征，对有肺血栓栓塞症高危因素者，应保持高度警惕，一旦出现相应症状及进做胸片、心电图、动脉血气分析、下肢静脉超声、超声心动图等常规检查，有条件的医院可做放射性核素肺通气/灌注显像、螺旋CT、磁共振、肺动脉造影等特异性检查以帮助确诊。对行介入性检查和治疗的患者应密切观察穿刺侧肢体的变化，发现问题及时处理。
【参考文献】
［１］ 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2001,24（3）：259.
［2］ Samkoff JS,Comstock CW.Epidemiology of pulmonary embolism:mortality in a general population［J］.Am JD Epidemiol,1981,114:488.
［3］ 蔡柏蔷，徐凌,郭淑静，等.北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁［J］.中华结核和呼吸杂志，2001,24（8）:715.
作者单位：邹平县人民医院呼吸内科 256200