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【关键词】 剖宫产术 难治性出血 宫腔填塞纱条
产后出血一直是产科最严重的并发症，剖宫产术中出血明显多于阴道分娩，多种处理方法有时不易立刻奏效，导致失血性休克，甚至切除子宫。我院自2005年起采用宫腔填塞纱布条治疗27例剖宫产难治性术中出血病人均获得成功，避免了子宫切除，是一种简单有效的应急办法，有显著临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院从2005年—2007年3月间，剖宫产3 331例（32.5%），发生产后出血187例，平均年龄26.3岁，孕周36～42周。95%采用连续硬膜外阻滞，其余为0.5%利多卡因局部浸润麻醉。术中取出胎儿后，常规子宫体肌注缩宫素20 U，子宫弛缓性出血者，经按摩子宫，静脉滴注液体中加入缩宫素20 U，应用止血药物、舌下含服米索前列醇、宫腔内出血点缝扎等处理后，仍有27例子宫持续出血，出血量＞600 ml，则应用宫腔填塞纱布条止血，临床均收到了显著效果，无1例切除子宫。
1.2 剖宫产手术指征 发生难治性出血的，其中前置胎盘10例，胎盘粘连4例，巨大胎儿、双胎、羊水过多、妊娠期高血压疾病、疤痕子宫，产程较长致宫缩乏力者共13例。
1.3 方法 采用特制无菌纱布条长200 cm，宽8 cm，经0.2%甲硝唑100 ml浸润拧干。如是宫体部广泛渗血，由皮钳提起子宫下段切口上缘，由宫底部开始填塞，用卵圆钳夹持纱布条，由子宫底处来回折叠压紧依次将整个子宫下段切口上缘以上部分宫腔紧密填塞，不留腔隙，特别注意填满两侧宫角，然后另取一纱布用卵圆钳夹持，通过宫腔口进入阴道3 cm，依次填塞宫颈口、子宫下段，最后填塞子宫切口周围，将上、下端填塞纱布条至子宫切口汇合，剪去多余部分后缝牢相连。观察无活动性出血后连续缝合子宫切口。缝合子宫切口时注意不要穿透内膜，确保不把纱布缝上，如是子宫下段广泛渗血，方法同上，填塞顺序为宫颈口、子宫下段、宫底部、宫体部、子宫切口周围。术后继续用缩宫素，使用大剂量抗生素，必要时肛塞米索前列醇400 μg，保持会阴部清洁，密切监测生命体征、子宫收缩、宫底高度及阴道流血情况。本组27例剖宫产术中大出血经宫腔填塞纱条均于1 h内得到控制。
1.4 结果 术后24～36 h在静滴缩宫素的同时，严格消毒外阴及阴道后缓慢取出纱条，均未发生再出血现象，纱布仅血染，暗红色，阴道出血量少，均无纱条感染征象。拔出前至拔出后24 h出血量为80～230 ml，最多达300 ml。术后3 d内22例患者体温均降至正常，5例术后体温曾超过38.5℃，经加强抗炎治疗后恢复正常，恶露均无臭味，术后4～5 d复查血象白细胞正常。产妇平均住院天数为（7±0.5）d。产后42 d来院随访25例，双合诊子宫复旧良好，彩超示子宫及切口无异常，无1例发生晚期产后出血及产褥期感染。
2 讨论
2.1 产科出血是孕产妇死亡的第一位原因，而产后出血是产妇的主要死亡原因［1］。其中以子宫收缩乏力所致者最多见，占产后出血总数的70%～80%。由于近年来人工流产、引产次数增加，多次宫腔操作使子宫内膜受到损伤及子宫内膜炎等，导致前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连的发生率呈上升趋势［2］，成为产后大出血的另一重要原因。剖宫产术中大出血经保守治疗无效、出血过多危及生命时，常被迫切除子宫，许多产妇因此丧失生育能力。由此可见，剖宫产术中大出血治疗措施是否及时恰当，关系着产妇的生命和身心健康。而采用宫腔填塞纱布条之方法，压迫子宫血窦，使之闭合，可起到有效止血，避免宫腔积血；同时剥离面纱布压迫，使大量血小板聚集形成血栓，导致凝血因子释放，进一步发生凝血反应，形成凝血块，自然止血，从而保留了子宫。
2.2 正常生殖年龄或孕妇的阴道和宫颈内寄存着大量细菌，其中包括条件致病菌，但在子宫下段细菌即停止繁殖，得以保持宫腔的无菌环境。术中填塞纱布条后，通过宫颈口留置少许于阴道内，就增加子宫腔感染的机会；再者产后身体虚弱，加之大量失血，机体抵抗力低下，易于发生感染，同时恶露也是细菌繁殖的良好培养基。所以我们的体会是，纱布条留的时间不宜太长，以24～36 h为宜，我们将纱布条浸入甲硝唑则起到杀死厌氧菌的作用，可减少感染机会。
2.3 近年来，经临床观察笔者对剖宫产术中严重宫缩乏力性出血及胎盘剥离而广泛渗血者，特别是前置胎盘子宫下段胎盘剥离而活跃出血的患者，常规处理无效时，及时采用宫腔填塞纱条止血，该法操作简单，见效快，继续出血少，术后取纱条也无困难。其成功关键是掌握操作手法，只要保证术中纱条有序填塞、不留死腔，术后及时应用宫缩剂及恰当的抗生素，就可取得良好效果。该法作为一种应急手段，安全简便，抢救成功率高，值得临床推广。
【参考文献】
［１］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：799.
［2］ 李玉岩，卜秀华.剖宫产后大出血56例临床分析［J］.中国妇幼保健，2003，18（12）：728.
作者单位：济宁医学院附属金乡医院妇产科 272200