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【关键词】 上颌窦 息肉 鼻出血 坏死
上颌窦出血坏死性息肉是发生于上颌窦，以出血坏死为特征的息肉或粘膜慢性炎症，属良性病变，因其病变隐匿，临床表现和影像学检查容易与上颌窦恶性肿瘤混淆，影响了其明确诊断和手术方式的选择。为进一步提高对本病的认识，探讨其临床特点，现将我院自2006年1—12月收治经手术和病理确诊的22例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 22例患者中，男13例，女9例，年龄18～65岁，平均40.3岁。病程3个月～5年，平均2年，均为单侧发病。右侧15例，左侧7例。主要症状为鼻出血或涕中带血，共20例，出血量不等，多为涕中带血，少数为反复少量鼻出血，个别为较多量鼻出血。均有不同程度鼻塞、脓涕，头痛5例，面颊部肿胀、麻木2例，嗅觉减退1例。检查：中鼻道有暗红色息肉样肿物或坏死性肿物15例，后鼻孔暗红色新生物2例，中鼻道有血性分泌物3例，鼻腔检查无异常发现2例，面部膨隆、肿胀2例。颈部检查均无转移性肿块。鼻窦CT检查：本组病例全部行鼻窦CT检查，均示上颌窦密度均匀或不均匀增高，部分鼻腔上颌窦有大块相互连续软组织阴影，上颌窦腔呈膨胀性改变，其中17例有内侧壁骨质破坏，2例前壁骨质破坏，2例筛窦房隔破坏。17例术前行鼻腔活检，病理报告为息肉和炎性坏死组织，未见肿瘤细胞。
1.2 治疗方法 22例均行手术治疗，局麻20例，全麻2例，21例行上颌窦根治术（柯陆式），其中2例同时经上颌窦筛窦切除术，1例行鼻侧切开术。术中见上颌窦内为暗红色息肉样物或坏死组织或坏死息肉样组织，部分有凝血块、脓性物或干酪样物，窦腔呈膨胀性扩大，骨质破坏多发生于上颌窦内侧壁，其次为前壁，部分窦腔内肿物与鼻腔肿物连成一体。术中出血较多，病变彻底清除后出血停止。
1.3 结果 所有病人均经手术彻底清除病灶，术后病理报告为出血坏死性息肉或慢性炎症伴出血坏死组织，未见1例有异形细胞或癌变。22例病人均治愈，术后恢复良好，无并发症。随访5～10年，全部病例均无复发，症状消失。
2 讨论
上颌窦出血坏死性息肉又称血管瘤性息肉，假性血管瘤等［1］，因其病理上的多样性，故临床名称尚不一致。多数学者认为［2］，称出血坏死性息肉比较适宜，即反应出该病不是真性肿瘤，同时表明其具有出血和慢性增生的临床特征，是一种特殊类型的上颌窦炎。本病外观呈暗红色，表面常有渗出，质脆，触之易出血。组织学上常表现为［3］以血管增生坏死为主的血管性息肉，部分为水肿型、腺体型或纤维型，间质内有较多慢性炎性细胞浸润，局部有坏死组织及陈旧性血块，但缺乏血管瘤的典型表现。本病发病机制尚不清楚，目前多认为它与炎症和息肉有密切关系［２］，即上颌窦粘膜因长期炎症刺激或变态反应发生息肉样变，息肉堵塞了上颌窦自然口，影响上颌窦通气引流，继发或加重了细菌感染，导致组织糜烂出血变性坏死，息肉及坏死炎性渗出物滞留窦腔，使上颌窦骨壁受压吸收破坏，造成窦腔扩大，甚至影响周围器官。
本病多为单侧发病，主要位于上颌窦，发病年龄以青壮年为主，本组病例18～50岁病人占80%。病程一般较长，数月至数年，且发病慢，少有神经受累症状，无局部转移性淋巴结。因病程和病变范围不同，临床表现复杂多变。早期症状不明显或仅有鼻塞，可逐渐出现反复鼻出血或涕中带血，同时由于窦腔内息肉反复出血，感染坏死及脓性分泌物潴留，部分病例可闻及恶臭。如病程长、病变范围大、上颌窦骨质吸收破坏，则可表现出相应症状，如头痛、面颊部肿胀麻木、眼球突出等，少数病人表现为翼内肌受累张口受限等，极似恶性肿瘤，故术前鉴别其良恶性较困难。
CT检查对本病的诊断意义较大。由于上颌窦腔除肿物外还掺杂坏死组织甚至血缺等液体成分，故CT示密度中等多不均匀，且与周围组织界限清楚，上颌窦骨质的破坏多表现为膨胀性，压迫、变薄或吸收，且多发生于骨质薄弱的窦壁如内侧壁及筛窦房隔等，本组17例骨质破坏以上颌窦口附近内侧壁为主。而上颌窦恶性肿瘤病程短、发展快、骨质破坏严重，侵犯筛窦及眠眶往往有眼球突出，活动受限、肿胀明显，侵及颞下窝时表现有张口困难，并可有颈部淋巴结转移，全身状态差，晚期恶病质。其上颌窦壁多呈虫蚀样浸润性破坏，骨质破坏广泛，往往几个壁同时破坏。但某些高分化或生长缓慢的恶性肿瘤也可表现为类似的上颌窦膨胀性骨破坏征象，因此单纯依靠CT诊断有时也很困难。MRI对鉴别恶性肿瘤与本病有一定帮助，本病常表现为窦腔内T1或T2加权高信号和低信号混合出现［4］。因此术前定性应慎重，本病的最后诊断仍然依赖于病理检查。对不易鉴别的病人应早期行手术探查，以利治疗。术前活检或穿刺有助于确诊，但有引起大出血的潜在危险，故有学者认为［5］此类检查并非必要，主要依靠临床表现和CT、MRI检查结果综合判断，对高度怀疑为恶性肿瘤者术前按恶性肿瘤准备，直接行上颌窦探查，术中彻底切除肿物送病检，既能确诊又可获得治愈。
手术是治疗本病的唯一有效方法。因本病根源位于上颌窦内，又系良性肿瘤，故上颌窦根治术应是最合适术式，能较好地暴露术野，快速彻底清除病变，术后效果满意，临床上应用较多。如病变范围广泛，破坏严重，或恶性肿瘤不能除外者，可行鼻侧切开术，能达到彻底清除病变目的，缺陷是病人面部留有瘢痕。手术一般采用局麻，如病变范围较大或不能除外恶性肿瘤也可采用气管内插管全身麻醉。随着鼻内镜外科技术的发展，鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除日趋微创化，对仅有骨质吸收或内侧壁破坏的病例，可采用鼻内镜经上颌窦自然开口清理病变，并扩大开口处以利引流，这样既能清除病变，损伤又小，对鼻腔鼻窦生理功能的恢复有积极作用。在临床工作中可根据病变范围选择手术方式，术前仔细阅读CT片是选择术式关键，应明确鼻窦与病灶周围的解剖，尤其是骨质破坏情况，对骨质破坏所致的手术风险有充分预估，术中应充分暴露肿物并完整彻底切除，手术操作应规范，切忌粗暴，避免损伤临近器官，并建立良好的引流通道，以防止复发。
【参考文献】
［１］ 王正敏.耳鼻咽喉科学［Ｍ］.上海：上海科学技术出版社，1988：55.
［2］ 龚树生，汪吉宝，杨成章，等.上颌窦出血坏死性息肉27例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8（6）：331332.
［3］ 刘春青，梁传余，田爱民，等.上颌窦出血坯死性息肉33例报告［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（2）：89.
［4］ 陈腾放，廖建春.上颌窦出血坏死性息肉的诊断分析［J］.浙江临床医学，2004，6（12）：106.
［5］ 刘收厚.骨壁严重破坏的上颌窦出血性坏死性息肉28例分析［J］.山东大学基础医学院学报，2002，16（4）：250.
作者单位：沾化县人民医院 256800