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【关键词】 腹腔镜阑尾切除术 化脓性阑尾炎 感染
腹腔镜阑尾切除术现已成为治疗阑尾炎的首选方法［1］，但对于急性化脓性阑尾炎，在镜下切除阑尾后，取出阑尾方法不当容易出现腹腔残余感染或穿刺口感染等并发症。我院2001年1月—2007年4月，共行腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic Appendectomy，LA）304例，其中化脓性阑尾炎108例，效果良好。我们结合本组资料，对阑尾取出的方法与技巧进行探讨，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男65例，女43例；年龄14～65岁，平均31岁。有转移性右下腹痛95例，持续性右下腹痛13例。全组均有右下腹压痛、反跳痛。病史5 ～72 h，8例有慢性发作史。97例B超提示阑尾增粗，直径在0.7～1.3 cm，55例提示右下腹少量积液。全组均经手术及病理证实为化脓性阑尾炎。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。全组均采用三孔法完成手术。首先在脐部穿刺造成人工二氧化碳气腹，压力设定在1.7～2.0 kPa，然后脐部置直径10 mm套管进镜探查，探明腹腔情况及阑尾病变后，于左右下腹分别置直径10 mm及5 mm套管，先将手术床设置为头高脚低位，左侧抬高15°，使脓液积聚于盆腔和右下腹，吸净脓液后再取头低脚高位，右侧抬高15°，显露阑尾，分离粘连，游离阑尾和系膜，以钛夹夹闭阑尾系膜后切断；肠线套扎阑尾根部一次，然后在线结上夹一枚钛夹，远端再夹一枚钛夹，切断阑尾，并电凝阑尾残端，术中据具体情况从左下腹穿刺套管直接取出或放入自制标本袋（手套之拇指）取出阑尾。腹腔脓液不多者只需吸净，无须冲洗；脓液较多者吸净后可用生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔。解除气腹，退出器械，用创可贴粘合切口。
2 结果
全组均在腹腔镜下完成。106例阑尾取出顺利，2例较为困难。术后穿刺口甲级愈合107例；红肿1例，腹腔少量积液2例，经抗炎、对症处理而愈。全部病例在术后6 h后下床活动，1 d后开始进食。住院时间2～5 d，平均3 d。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术有二孔法、三孔法及四孔法。二孔法主要适用于急性单纯性阑尾炎或慢性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎则采用三孔法居多，阑尾切除后从穿刺套管中取出，可避免化脓阑尾与穿刺口的直接接触，减少了腹腔及穿刺口的感染机会。但在急性化脓性阑尾炎患者，阑尾增粗肿胀，系膜水肿增厚，阑尾腔内充满脓液，张力增高，阑尾直径多超过1 cm，自10 mm穿刺套管取出有时非常困难，强行取出易致阑尾破溃，脓液外溢，极易造成腹腔残余感染或穿刺口感染。既能达到微创的效果，又能最大限度地避免污染，减少术后并发症，是腹腔镜操作医师应追求的目标。我们自开展腹腔镜手术以来，对108例化脓性阑尾炎施行了LA，取得了良好的效果，体会到取出阑尾时应掌握其技巧，手术过程中应视具体情况采用不同的处理措施，尽可能减少污染机会。
对于阑尾肿胀较轻，直径不超过1 cm者，阑尾切除后直接从穿刺套管中取出多无困难。部分病人虽阑尾肿胀较轻，但系膜肥厚明显（特别是肥胖患者），从套管取出有一定困难，此时我们在切除阑尾后多用剪刀将肥厚之系膜剪断，与阑尾分别从套管中取出。对于阑尾高度肿胀，腔内充满脓液，张力极高的患者，则应视阑尾根部情况采用不同的方法：若阑尾根部较细，根部处理无困难，可在切除阑尾后将其装入指套拖入穿刺套管一并拔出，待指套口全部拖出切口后，用空针在指套内抽出阑尾内脓液，减张后连同指套一并拖出。若根部亦肿胀明显，张力较高，强行结扎、切断易使阑尾破溃，脓液污染腹腔，此时我们则用一12号针头，后接输液器，自穿刺套管置入腹腔，腹腔外接吸引器；阑尾周围用纱布条保护好，分离钳夹持针头插入阑尾远端，吸净脓液，待阑尾张力消失后再常规切除，放入指套拖出。本组106例经上述方法均顺利取出阑尾，另有2例阑尾直径达2.5 cm，腔内脓液不多，但壁厚水肿，采用上述方法仍不易取出，扩大穿刺口又达不到微创目的，我们则将其装入自制标本袋后，在袋内用剪刀剪开，用两个标本袋分次取出。采用该方法应具备娴熟的镜下操作技术，尽可能避免污染腹腔。
综上所述，在急性化脓性阑尾炎行LA时，切除阑尾过程中不使其破溃，取出时尽量不与穿刺口直接接触是避免术后腹腔残余感染及穿刺口感染的关键。但对镜下操作尚不熟练，阑尾炎症水肿严重，估计取出困难，特别是与周围粘连者，果断中转开腹也是明智之举。
【参考文献】
［１］ 李波，胡三元，张强，等.局部腹腔内冲洗在腹腔镜阑尾切除术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6（4）：224.
作者单位：滨州医学院附属医院无棣医院普外科 251900