椎旁神经阻滞在开胸手术中的临床应用

【摘要】  目的 寻求更好的用于开胸手术的麻醉方法。方法 选择50例ASAⅠ～Ⅱ级择期行开胸手术的病人，随机双盲对照法分为全麻复合椎旁神经阻滞（P）组(n=23)和全身麻醉（G）组(n=27)。测定血中皮质醇（Cor）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的含量；术中监测血压、心率；记录异丙酚、芬太尼的用量（不包括诱导量），异丙酚持续泵入的时间及手术开始至结束的时间；记录患者在麻醉恢复室的恢复时间和烦躁的发生情况；采用视觉模拟评分（VAS）(患者静止状态和咳嗽时)记录术后伤口疼痛程度。结果 ①在切皮后30 min和术后1 d时P 组血中的Cor含量显著低于G组（P＜0.01）；P组血中的AngⅡ含量在切皮后各时间点均显著低于G组（P＜0.01）。②P组血流动力学平稳，在切皮后各时间点的血压显著低于G组（P＜0.01）。③P组术中丙泊酚和芬太尼用量、术毕带管回PACU的病人数和烦躁的发生率明显低于G组，恢复时间较G组显著缩短（P＜0.05或P＜0.01）。④静止状态和咳嗽时的VAS评分P组均显著低于G组（P＜0.05，P＜0.01）。结论 全身麻醉复合椎旁阻滞用于开胸手术是可取的麻醉方法。

【关键词】  椎旁神经阻滞 全身麻醉 胸科手术

    Application of thoracic paravertebral block combined with general anesthesia to thoracotomy

    HUANG Hui  ZHOU Zangong  SONG Jianfang  et al

    Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital  of Qingdao University,Qingdao 266003

    【Abstract】  Objective  To investigate the effect of thoracic paravertebral block combined with general anesthesia for thoracotomy.Methods  Fifty patients(ASAⅠⅡ),scheduled for selected thoracic surgical operation,were divided by randomized double blind control trial into two groups:paravertebral block combined with general anesthesia (P) group (n=23)  and  general anesthesia (G) group (n=27).The information included serum concentration of cortisol and angiotensin Ⅱ,MAP,HR,dosage of propofol and fentanyl(exclude inductive dosage), time of operation and propofol pumping, time of recovery and occurrence of irritability of patients in PACU, visual analog scale(VAS).Results  ①The concentration of Cor in group P was significantly lower than that in group G at 30 min after skin incision and 1 d after operation（P＜0.01）,The concentration of Angiotensin Ⅱin group P was significantly lower than that in group G at every investigated time after skin incision（P＜0.01）.②In group P the blood hemodynamics was stable,the blood pressure was significantly lower than that in group G at the every investigated time after skin incision（P＜0.01）.③In group P the dosage of propofol and fentanyl and the number of patients with intubation after operation and occurrence of irritability in PACU were significantly lower than that in group G, Time of recovery of  is significantly shorter than that of group G（P＜0.05 or P＜0.01）.④The VAS both at rest and at coughing of group P was significantly lower than that of group G（P＜0.05，P＜0.01）.Conclusion  Thoracic paravertebral block combined with general anesthesia is a good way for thoracic operation.

    【Key words】  paravertebral block，general anaesthesia,thoracotomy

    开胸手术疼痛刺激大，应激反应重，常规气管插管全麻必须达到较其它手术更深的麻醉深度以及更为完善的镇痛效果，因此全麻药物及镇痛药用量大，苏醒延迟、烦躁、血流动力学波动较其它手术高，给麻醉管理带来一定的麻烦［1］。椎旁神经阻滞(paravertebral block,PVB)是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近（椎旁间隙）从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法［2］。与硬膜外神经阻滞比较，它仅阻滞手术侧躯体，对机体正常的生理影响轻微。近年来，国外学者将它代替全麻用于单侧乳腺癌根治术取得满意效果［3，4］。将此方法复合全麻与单纯的全麻对比，寻求更好的用于开胸手术的麻醉方法是本研究的目的。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期行开胸手术的病人50例，其中女性10例，男性40例；肺癌病人39例，食管癌病人11例；最小年龄41岁，最大年龄68岁，平均年龄56岁；术前无严重高血压、心脏病、糖尿病等合并症。

    1.2  麻醉方法及分组  采用Pusch等［3］的一点法行椎旁神经阻滞，患者入室后开放静脉，坐位、低头、弓背，选择T4棘突向术侧旁开2～2.5 cm为穿刺点，局麻后，用22号腰麻穿刺针垂直皮肤进针，针尖触到横突后，向头侧或尾侧调节针尖方向，针尖滑过横突后继续进针1 cm，回抽无血和气后注入0.5%罗哌卡因（阿斯利康公司生产）或生理盐水，用量0.3 ml/kg。罗哌卡因和生理盐水由设计者配制并编号，操作者随机抽取。15 min后，测麻醉平面，有麻醉效果者归为全麻复合椎旁神经阻滞（P）组（实验组），结果是23例，无任何麻醉效果归为全麻组（G组），结果是27例，而设计者统计P组应为24例，说明有1例椎旁阻滞无效而归为了G组。全麻方法：异丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg静脉推注诱导插双腔管，侧翻身摆好手术体位，术中监测脑电双频指数(BIS)和额肌电(EMG)，诱导后微量泵持续泵入异丙酚，至切皮前将BIS值调节到40～50间，切皮前给予芬太尼3 μg/kg，如果切皮后或开胸后，心率、血压明显升高，追加芬太尼2～3 μg/kg，术中维持BIS值在50～55之间，根据BIS值调节异丙酚用量，根据血压、心率调节芬太尼用量，根据EMG值追加维库溴铵维持肌松，手术结束前20 min停止异丙酚输注。术毕自主呼吸好,呼之睁眼即可拔管,所有病人均回麻醉恢复室,完全清醒后回病房。全部病人均采用静脉自控镇痛（PCIA），选用上海怡心型PCA泵，芬太尼15 μg/kg，氟哌利多5 mg加生理盐水至100 ml。背景流量2 ml/h，自控剂量0.5 ml，锁定时间15 min。手术结束后打开PCA泵。

    1.3  监测指标  于入室后、切皮后5 min、30 min、术毕各时间点抽取患者静脉血4 ml，离心提取血清，用北京科美东雅生物技术有限公司提供的放射免疫分析药盒（生产批号，050425）分别测定皮质醇（Cor）和血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）的含量；分别记录病人入室后、切皮后5 min、 30 min、60 min及术毕时的血压、心率；记录异丙酚的用量（不包括诱导量）和持续泵入的时间，并根据下列公式计算：异丙酚的用量/持续泵入的时间（h）/体重。记录芬太尼的用量（不包括诱导量）和手术开始至结束的时间（h），并根据下列公式计算：芬太尼的用量/手术时间/体重；记录患者在麻醉恢复室（PACU）的恢复时间和烦躁的发生情况；采用视觉模拟评分（VAS）(患者静止状态和咳嗽时)分别记录手术后4、6、8、12、24和48 h的伤口疼痛程度。

    1.4  统计学处理  计量数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2．1  血中Cor、AngⅡ含量变化见表1。G组血中的Cor含量在切皮后30 min开始升高，至术后1 d越来越高，与诱导前对比差异显著（P＜0.01）；P组血中的Cor含量在切皮后30 min、术毕时明显高于诱导前（P＜0.01），术后1 d时虽然高于诱导前但无统计学差异。组间比较，在切皮后30 min和术后1 d时P组血中的Cor含量显著低于G组（P＜0.01）。G组血中的AngⅡ含量在切皮后5 min开始升高，至术后1 d越来越高，与诱导前对比差异显著（P＜0.01）；P组血中的AngⅡ含量在切皮后30 min才开始升高，术后1 d时又降至诱导前水平。组间比较，P组血中的AngⅡ含量在切皮后各时间点均显著低于G组。表1  围术期皮质醇（Cor）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的变化（x±s）Cor（nmol/L)       G组      P组 AngⅡ(ng/L)      G组      P组诱导前125.04±38.47138.71±48.1543.59±15.2441.3±15.69切皮后5 min141.29±49.17148.48±49.0172.27±13.99*48.77±15.95Δ切皮后30 min259.8±78.26*199.34±62.26*Δ83.61±16.61*66.89±24.75*Δ术毕288.62±79.63*256.26±79.3*105.0±29.35*66.26±19.29*Δ术后1 d337.00±66. 06*163.99±48.77Δ133.3±38.06*46.01±17.89Δ  注：与诱导前比较  *P＜0.05，组间比较  ΔP＜0.05

    2．2  术中血流动力学的变化见表2。P组的血压、心率平稳，与术前比较除切皮后5 min明显降低（P＜0.05）外，其余时间点无统计学差异；G组术中血压、心率与术前对比均有升高，差异显著（P＜0.05或P＜0.01）；组间比较，P组各时间点的血压显著低于G组（P＜0.01），切皮后5 min及术毕时P组的心率明显低于G组（P＜0.05或P＜0.01）。表2  术中血流动力学的变化注：与诱导前比较  ★P＜0.05，*P＜0.01；组间比较  ΔP＜0.05，# P＜0.01

    2．3  P组术中丙泊酚和芬太尼用量、术后烦躁的发生率显著低于G组，术毕拔管回PACU的发生率明显高于G组，恢复时间较G组显著缩短（P＜0.05或P＜0.01），见表3。表3  丙泊酚和芬太尼用量及拔管、烦躁发生率和恢复时间的比较 注：组间比较  *P＜0.05，△P＜0.01

    2．4  VAS评分见表4。无论静止状态还是咳嗽时的VAS评分P组均显著低于G组（P＜0.05，P＜0.01）。 表4  两组病人术后VAS评分（静止状态、 咳嗽时）的比较注：组间比较，*P<0.05，△P＜0.01

    3  讨论

    我们的结果显示，全身麻醉复合PVB用于开胸手术较单纯全麻有如下优点：①椎旁神经阻滞可以减轻应激反应。应激反应是机体以最可能和最有效的方法对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。它对机体有利，但若过度可发生危害作用。可见，应激反应不可全无也不可过度，应保持于最适强度［1］。P组血中的Cor、AngⅡ含量在切皮后30 min、术毕时明显高于诱导前而又显著低于G组，说明椎旁神经阻滞没有完全阻断应激反应但明显减轻了它的强度，对机体有利。②血流动力学稳定，麻醉容易调控。国内的报道［5，6］也证实了这点。椎旁神经阻滞减轻了应激反应，抑制手术刺激引起的血压升高、心率增快。而且，它仅阻滞手术侧的感觉、运动和交感神经起到良好的镇痛效果却不引起心脏的抑制，不会像全麻复合硬膜外那样导致血压下降、心率减慢，因此血流动力学平稳。③麻醉药物和镇痛药物的用量明显减少，具有明显的经济效益。侯立朝等报道［5］也证实，全身麻醉复合椎旁神经阻滞较单纯全麻能显著减少吸入麻醉药和镇痛药的用量，但没有指标显示两组是在同样的麻醉深度下完成手术的。我们在BIS指导同样的麻醉深度下，全身麻醉复合椎旁阻滞较单纯全麻显著减少麻醉药物和镇痛药物的用量，证实了椎旁神经阻滞良好的镇痛效果。④术后苏醒快、烦躁发生率低，对于病人的术后恢复有利。⑤具有良好的术后镇痛。两组均采用了术后PCA镇痛技术，但P组术后48 h静止状态和咳嗽时的VAS评分均显著低于G组，说明PVB具有良好的术后镇痛作用，PVB复合PCA较单纯PCA镇痛作用显著增强，特别是咳嗽时，良好的镇痛使病人敢于咳痰，对于防止术后肺炎和感染的发生，促进患者的康复十分有益。国外的一些报道也证实了我们的观点。Vogt等报道［7］，胸腔镜术后的病人，PCA加PVB术后镇痛较单纯PCA术后镇痛，VAS评分显著降低。Richardson等认为［8、9］，PVB术后镇痛不影响膈肌运动，对呼吸影响小，术后肺功能好于硬膜外阻滞和胸膜间阻滞。

    综上所述，我们认为全身麻醉复合椎旁阻滞用于开胸手术是可取的麻醉方法。

【参考文献】
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作者单位：青岛大学医学院附属医院麻醉科 青岛市 266003