乙肝后肝硬化患者食管静脉曲张无创性预测因素分析

【摘要】  目的 探讨乙肝后肝硬化患者食管静脉曲张发生及其程度的无创性预测因素及临床价值。方法 将住院的89例乙肝后肝硬化患者按照有无食管静脉曲张及其程度随机分为无曲张组(22例)、轻度曲张组(24例)、中度曲张组(17例)及重度曲张组(26例)。对比分析四组患者外周血小板(PLT)计数、脾脏长径、脾脏厚度、脾脏指数(SI)、门静脉内径、脾静脉内径、PLT/脾脏长径比值、PLT/脾脏厚度比值、白蛋白(ALB)、胆红素、凝血酶原时间 (PT)等指标，按ChildPugh分级法对患者肝功能进行评估和分级，并用Logistic回归分析比较各指标与食管静脉曲张发生及其程度的相关性。结果 曲张组与无曲张组比较，外周PLT计数、脾长径及二者比值、SI有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）。轻、重度曲张组间比较，PLT计数及与脾长径比值有显著性差异（P＜0.05）。四组患者之间的脾厚度、ALB、PT、胆红素、ChildPugh值、门静脉内径、脾静脉内径等均无显著性差异（P＞0.05）。Logistic回归分析显示，PLT计数/脾长径比值与有无重度食管静脉曲张组有明显相关（P＜0.01），其OR值为1.028，当PLT计数/脾长径比值≤909，判断重度食管静脉曲张的敏感性为89％，特异性为83％，阳性预测值为93％，阴性预测值为100％。结论 PLT计数/脾脏长径比值可作为非侵入性预测有无重度食管静脉曲张的指标。

【关键词】  肝硬化；食管静脉曲张；预测因素

    Noninvasive predictive factors of esophageal varices in patients with posthepatitis B cirrhosis 

    YU Jiangyong  LIU Xiaona  WANG Dong  et al

    College of Clinical Sciences ,Binzhou Medical University,Binzhou  256603

    【Abstract】  Objective  To retrospectively investigate the noninvasive predictive factors of esophageal varices(EV) in patients with posthepatitis B cirrhosis.Methods  Eighty nine patients with posthepatitis B cirrhosis were included. Twentysix patients had severe EV, twentyfour patients had mild EV, seventeen patients had moderate EV and twentytwo patients had no EV. Platelet count, spleen diameter, the thickness of spleen (SPT), spleen vein(SV), portal vein(PV), spleen index(SI), platelet count/spleen diameter ratio, platelet count/ thickness of spleen ratio, liver biochemistry such as bilirubin and albumin, and ChildPugh score, etc, were recorded and compared statistically.Results  There were significantly difference of platelet count, spleen diameter, SI, platelet count/spleen diameter ratio between groups of EV and the group of no EV (P＜0.05 or P＜0.01). The platelet count/spleen diameter ratio was the only predictive factor for the presence of severe EV (P＜0.01). When the platelet count/spleen diameter ratio≤909, it had a sensitivity and specificity of 89% and 83% respectively, and positive and negative predictive value of 93% and 100% respectively.Conclusion  The platelet count/spleen diameter ratio was the  noninvasive predictive index for the presence of severe EV.

    【Key words】  liver cirrhosis，esophageal varices，predictive factor

    食管静脉曲张是肝硬化门脉高压的严重并发症，发生率为60%～80%，有30%～40%的肝硬化患者发生静脉曲张破裂出血［1］。由此产生的上消化道大出血及肝性脑病等并发症可严重危及患者生命，病死率高达30%～50%［2］。导致出血的机制是曲张静脉内压力增高, 而血流动力学研究表明曲张静脉壁张力与血管内外压力差及血管内径成正比，因此破裂出血多见于重度静脉曲张，尤其是表面伴有红色征者。内镜检查由于其侵入性及患者耐受性差等因素，临床上推广受到限制。采用非侵入性方法预测食管静脉曲张及其程度受到人们重视。本研究回顾性分析89例乙肝后肝硬化患者的相关资料，探讨肝硬化患者食管静脉曲张发生及其程度的无创性预测因素及其临床价值。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象  选取2005年2月—2008年2月住院的乙肝患者112例，经病史、查体及相关实验室检查明确肝硬化诊断，并除外内镜下曲张静脉硬化剂或套扎治疗及其它能影响肝脏生化检查结果、血小板（PLT）计数、脾脏大小的情况和疾病共89例。其中男73例，女16例，平均年龄53岁。重度食管静脉曲张诊断参照中华消化内镜学会2003年济南会议标准。重度食管静脉曲张26例，轻、中度曲张41例，无曲张22例。

    1.2  方法  将89例患者分为无曲张组、轻度曲张、中度曲张及重度曲张4组，入院后1周内分别完成胃镜、腹部彩超及血生化等检查。胃镜及腹部彩超检查由固定经验丰富的专业医师完成。同时按ChildPugh分类法对患者肝功能进行评估和分级。分别比较各组观察指标间的区别及其与食管静脉曲张发生、程度的相关性。

    1.3  统计学方法  采用SPSS12.0软件包处理，数据用x±s表示，组间均数的比较用独立样本t检验及方差分析；率的比较用χ2检验；用Logistic回归分析各因素与食管静脉曲张发生及其程度的相关性。

    2  结果

    2.1  四组资料一般情况比较(见表1)  89例乙肝后肝硬化患者中，67例有不同程度的食管静脉曲张，发生率75%,其中轻度24例（27%）、中度17例（19%）、重度曲张26例（29%），合并胃底静脉曲张8例。按ChildPugh分级A级26例（29%）、B级38（43%）、C级25例（28%）。表1  四组间一般资料比较项目无曲张组(n=22)食管静脉曲张组(n=67例)轻度(n=24)中度(n=17)重度(n=26)PLT(个/ mm3)注：曲张组与无曲张组比较  # P＜0.05,*P＜0.01；轻、重度曲张组间比较  △P＜0.05

    2.2  四组间各项检查结果的比较  曲张组与无曲张组比较，PLT计数、脾长径及二者比值、SI(脾厚度×脾长径)有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）。中、重度曲张组与无曲张组比较，PLT计数/脾厚度比值有明显差异（P＜0.05）。轻、重度曲张组比较，PLT计数/脾长径比值有明显差异（P＜0.05）。四组患者的脾厚度、ALB、PT、胆红素、ChildPugh值、门静脉内径、脾静脉内径间比较均无显著性差异（P＞0.05）。

    2.3  重度食管静脉曲张的预测  Logistic回归分析显示只有PLT计数/脾长径比值是重度食管静脉曲张的预测指标，与无食管静脉曲张组比较有显著性差异（P＜0.01），其OR值为1.028，当PLT计数/脾长径比值≤909，判断食管静脉曲张的敏感性为89％，特异性为83％，阳性符合率93％，阴性符合率100％，详见表2。表2  重度食管静脉曲张预测因素的Logistic回归分析结果预测因素回归系数标准误统计量P值OR值95％的可信区间PLT/脾长径比值0.0350.01212.0780.00631.0280.974～1.126

    3  讨论

    肝硬化失代偿期患者往往伴有门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾大及血细胞减少，其中食管胃底静脉曲张出血是患者重要死因，而重度食管静脉曲张，尤其伴有红色征者出血发生率更高。采取及时有效的干预措施可以降低出血机率。临床上，测量肝静脉压力梯度( HVPG)、影像学检查（如CT、磁共振和内镜等检查）对食管静脉曲张的诊断及其程度判断有重要价值，但因其创伤性或费用高等缺陷，使临床普及受到限制。

    近年来，国内外已有多篇关于非侵入性预测食管静脉曲张的报道。Madhortra等［3］研究认为PLT计数小于68 000个/mm3预测粗大食管静脉曲张的敏感性为71%，特异性为73%，而脾脏增大对预测的敏感性和特异性分别为75%和58%。Gianini等［4］研究发现PLT/脾长径比值可预测肝硬化患者有无食管静脉曲张，并且认为比值909是预测有无食管静脉曲张的有效指标，比值≤909时的阳性预测值和阴性预测值分别达96%和100%。本组试验将外周血PLT计数、脾厚度及脾长径作为观察指标，同时计算PLT/脾长径比值、PLT/脾厚度比值及SI。曲张组与无曲张组比较，PLT计数、脾长径及二者比值、SI有显著性差异(P＜0.05或P＜0.01)，且轻、重度曲张程度不同，PLT/脾长径比值有明显差异(P＜0.05)。提示上述指标对有无食管静脉曲张及其程度有一定判定价值，但Logistic回归分析未提示以上因素为有无食管静脉曲张的预测因素，仅PLT/脾长径比值可作为重度食管静脉曲张的预测指标，与无食管静脉曲张组比较有显著性差异（P＜0.01），当比值≤909判断食管静脉曲张的敏感性为89％，特异性为83％，阳性预测值为93％，阴性预测值为100％，当比值＞909时可排除重度食管静脉曲张。

    肖绍树［5］认为B超检测门静脉内径≥1.5 cm、脾静脉内径≥1.0 cm、胃左静脉内径＞(9.35±1.09)mm、胃短静脉内径＞10 mm可作为预测食管静脉曲张出血的参考指标。成建萍等［6］报道，门静脉内径、脾静脉内径与食管静脉曲张有一致性。也有人认为门静脉内径、脾静脉内径、Child分级等能预测食管静脉曲张［7］。本组试验将门静脉内径、脾静脉内径和评价肝功能的ChildPugh值进行比较，各组间差异无显著性，考虑可能与样本数较少有关。

    综上所述，笔者认为外周血小板计数、脾长径及二者比值、脾脏指数等指标与有无食管静脉曲张有一定相关性，而血小板计数/脾长径比值可作为预测有无重度食管静脉曲张的指标。由于上述指标的检测具有操作简单、安全无创等优点，可在临床上推广使用。

【参考文献】
  ［1］ Jensen DM. Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings, implications, and outcomes［J］. Gastroenterology, 2002, 122(6):16201630.

［2］ Wu J, Chan F. Esophageal bleeding disorders［J］.Curr Opin Gastroenterol, 2004, 20 (4):386390.

［3］ Madhortra R, Mulcahy HE, Willner I,et al.Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis［J］.J Clin Gastroenterol, 2002, 34(1):8185.

［4］ Gianini E. Platelet count/spleen diameter ratio: proposal and validation of noninvasive parameter to predict the presence of esophageal varices in patients with liver cirrhosis［J］.Gut, 2003, 52:12001205.

［5］ 肖绍树.食管静脉曲张破裂出血危险的预测［J］.新医学,1996,27（3）:222223.

［6］ 成建萍,周国雄.B超检测肝硬化门脾静脉内径不同界值的临床探讨［J］.南通医学院学报,1999,19(2):174175.

［7］ Zaman A, Becker T, Lapidus J,et al. Risk factors for the patients without a history of variceal hemorrhage［J］. Arch Intern Med, 2001, 161(21):25642570.

作者单位：滨州医学院临床学院 滨州市 256603