叶酸和维生素B12对维持性血液透析患者高同型半胱氨酸血症的影响

【摘要】  目的 观察叶酸和维生素B12对慢性肾衰竭维持性血液透析患者血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平的影响。方法 选择维持性血液透析的慢性肾衰竭患者96例，分为治疗组和非治疗组；治疗组给予叶酸15 mg/d口服联合维生素B12 0.5 mg/d肌注，疗程为8周，观察治疗前后患者血浆同型半胱氨酸浓度的变化。结果 叶酸及维生素B12干预治疗后血浆Hcy水平较治疗前明显下降（P＜0.01），与对照组治疗后比较差异也有统计学意义（P＜0.01）。结论 慢性肾衰竭维持性血液透析患者中血浆Hcy升高，叶酸和维生素B12治疗可降低血浆Hcy水平，对预防透析患者心脑血管疾病的发生具有重要意义。

【关键词】  叶酸；维生素B12；高同型半胱氨酸血症；血液透析

    Effect of folic acid and vitamin B12 treatment on hyperhomocysteinemia in maintenance hemodialysis patients

    LIU Yunqi  LU Ying  ZHANG Xiaomin  et al

    Department of Nephrology,Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou  256603

    【Abstract】  Objective  To investigate the effect of supplement with folic acid and vitamin B12 on serum homocysteine(Hcy) in patients with maintenance hemodialysis.Methods  96 hemodialysis patients were  randomly  divided into two groups (treatment group，n=52，and control group，n=45). Only the patients in treatment group were given folic acid 15 mg and vitamin B12 0.5  mg perday. The serum concentration of Hcy was measared in pretreatment，the end of treatment for 8 weeks，respectively.Results  The plasma homocysteine level in hemodialysis patients was much higher than that in the health control group (P＜0.01). After treatment with folic acid and vitamin B12，the plasma homocysteine level of the treatment group  decreased more markedly than the control group.Conclusions  Folic acid and vitamin B12 can reduce the plasma homocysteine level，with is important significance for preventing cardiocerebral vascular diseases.

    【Key  words】  folic acid，vitamin B12，hyperhomocysteinemia，hemodialysis

    据统计，大多数进入血液透析的慢性肾衰竭患者存在严重的心血管疾患，是该人群中最常见的并发症和直接死亡原因。高同型半胱氨酸血症已被认为是心脑血管疾病的一个危险因素，普遍存在于慢性肾衰竭患者中。为降低慢性肾衰竭血液透析患者心脑血管疾病的发病率，我们用叶酸联合维生素 B12治疗血液透析患者高Hcy血症的疗效进行了探讨，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择本院血液透析室行血液透析患者96例，男56例，女40例，平均年龄（34.1±11.2）岁，接受透析治疗时间6个月以上，病情稳定、无感染等并发症，所有病例进入研究前1个月内未服用任何维生素。血液透析采用AK90或AK95s血透机（瑞典Gambro公司生产），聚砜膜中空纤维F60透析器，碳酸氢盐透析液，流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，透析时间为4～4.5 h /次，3次/周。随机分为治疗组及非治疗组，其中治疗组52例，非治疗组44例，两组患者年龄、性别、基础用药等一般临床情况无统计学差异。所有患者均给予常规治疗，治疗组除基础用药外，给予叶酸（15 mg/d）和维生素B12（0.5 mg/d）肌注，治疗疗程共8周。另设健康志愿者45例为健康对照组，其中男28例，女17例，平均年龄（32.8±11.9)岁，2个月内未服用任何药物。

    1.2  检测指标  各组患者在治疗前及疗程结束后常规行血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)测定，均在本院全自动生化分析仪上完成。血浆Hcy测定：受检者空腹12 h于清晨空腹抽取周围静脉血5 ml，置于含有2%乙二胺四乙酸二钠100 μl试管中，4℃条件下3 000 r/min离心10 min，分离出血浆标本，-70℃保存待测。血浆Hcy水平测定采用荧光偏振免疫分析法，采用美国雅培公司分析仪器Abbott AxSYM及试剂盒，质控采用雅培公司提供的Hcy标准样品为对照，高Hcy血症标准为：Hcy＞15 μmol/L。

    1.3  统计学处理  应用SPSS 12.0统计分析软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  高Hcy血症与透析患者的关系  结果表明维持性血液透析患者在血尿素氮、肌酐水平明显增高的同时，血浆Hcy水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。表1  维持性血液透析患者血浆BUN、Scr、 Hcy水平比较注：与对照组比较，＊P＜0.01

    2.2  叶酸及维生素B12治疗对血浆Hcy的影响  治疗组治疗后血浆Hcy水平较治疗前明显下降（P＜0.01），与非治疗组治疗后比较差异也有统计学意义（P＜0.01），见表 2。表2  血液透析患者叶酸和维生素B12治疗前后血浆 Hcy水平的变化 注：与治疗组治疗前比较，＊P＜0.01，与非治疗组治疗后比较，△P＜0.01

    3  讨论

    Hcy是一种含硫的非必需氨基酸，由细胞内甲硫氨酸脱甲基后形成，所有细胞均可产生Hcy。Hcy有三种代谢途径［1］：①重新甲基化形成甲硫氨酸（甲硫氨酸循环），此过程需要叶酸和维生素B12作为辅酶参与反应；②与丝氨酸缩合反应生成胱硫醚，胱硫醚进一步断裂成胱氨酸和α酮丁酸；③直接释放到细胞外液。正常情况下，前两种代谢途径占绝对优势，Hcy的来源与去路保持动态平衡，血浆Hcy处在比较低的水平。如细胞内Hcy浓度增加使释放入血的Hcy或血液中Hcy代谢受阻均可导致高Hcy血症。前者多见于Hcy代谢相关酶及辅助因子缺陷，如缺乏叶酸和B族维生素，后者多发生于组织器官摄取代谢清除Hcy不足，如肾功能不全。

    近年来多中心、大样本的研究表明，高同型半胱氨酸血症是普通人群独立于其他公认危险因素（如高血压、血脂水平异常、糖尿病及吸烟等）之外的冠状动脉粥样硬化发生的独立危险因素［2，3］。维持血液透析患者有较高的冠心病发生率，Buccianti等 ［4］通过对77例透析患者的血浆Hcy水平与心血管事件病死率的研究发现，血浆Hcy每升高1 μmol /L，心血管事件病死率增加3% , 提示高Hcy血症是维持性血液透析患者心血管死亡的主要预测因子。国内余月明等［5］的研究结果也证实慢性肾功能衰竭（CRF）患者动脉粥样硬化病变和动脉舒张功能障碍与循环中高水平Hcy有关，同型半胱氨酸血症是CRF患者加速动脉粥样硬化发生的危险因素。

    尽管血液透析患者通过有效的透析过程可将尿毒症毒素及 Hcy排出，但是血透仅可使血浆Hcy浓度暂时下降30%，24 h内又恢复到透析前的水平。标准血透用低流量透析器不能排出大量Hcy使其降至正常范围，因为血浆中Hcy约70%是与白蛋白结合存在的，血透仅可清除部分游离的Hcy。目前治疗上仍主要是补充叶酸、维生素 B6和维生素B12。研究［6，7］表明应用叶酸、维生素B6及维生素B12能够有效治疗肾移植患者的高同型半胱氨酸血症，并使内皮功能获得明显改善。本研究也可以证明，应用叶酸和维生素 B12治疗可明显降低慢性肾衰竭患者的高同型Hcy血症。

    因此，维持性血液透析患者补充叶酸和维生素B12后血Hcy水平下降，为我们临床工作提供了一种方法，通过补充叶酸和维生素B12可有效降低血浆Hcy的水平，从而减少尿毒症患者心脑血管并发症。

【参考文献】
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［2］ 许海燕，陈在嘉，刘海波，等.冠心病患者同型半胱氨酸水平及叶酸、维生素B6和B12的干预效果［J］.心脏杂志，2007,19(6):656658.

［3］ 刘金波，夏岳，戚国庆，等.老年冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平与内皮依赖性血管舒张功能关系探讨［J］.河北医药，2007,35（2）：115117.

［4］ Buccianti G,Baragetti Ⅰ，Bamonti F,et al.Plasma homocysteine levels and cardiovascular mortality in patients with endstage renal disease［J］.J Nephrol,2004,17(3):405410.

［5］ 余月明，侯凡凡，张训，等. 慢性肾功能衰竭患者的高同型半胱氨酸血症［J］.中华肾脏病杂志，2002，18（1）：3437.

［6］ 徐涛，王晓峰，曲星珂，等. B族维生素在肾移植受者高同型半胱氨酸血症及内皮功能异常治疗中的应用［J］.中华外科杂志，2005，43（14）：940943.

［7］ 刘王明，郑家驹，汤佩麟，等.叶酸、维生素B6和维生素B12对冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平的影响及对实验动物的干预研究［J］.中国血液流变学杂志，2002，12（3）：227230.

作者单位：滨州医学院附属医院肾内科 滨州市 256603