点击显示 收起
【摘要】 目的 观察不同水平控制性降压对鼻内镜手术视野清晰度及脑氧供需平衡的影响。方法 将240例临床择期手术患者随机分成4组，每组均为60例。组1（G1）控制性降压水平为原平均动脉压的64%，组2（G2）为70%，组3（G3）为80%，组4（G4）未施降压，作为对照。监测颈内静脉血氧饱和度、动静脉乳酸浓度及其他血生化指标，同时根据Fromme术野质量评分表由同一术者进行术野质量评分。结果 G1、G2、G3组平均动脉压降至原血压的64%、70%、80%，维持1 h，上述各组代谢指标与对照组间无显著性差异，降至64%术野清晰度各组间及与对照组间有显著性差异。结论 吸入性全麻下用0.01%硝普钠（SNP）+安氟醚（ENF），血压降至原血压的64%，维持1 h，在供氧充分的情况下，对氧供需平衡无明显影响，但术野清晰度最佳，该方法是安全有效的。
【关键词】 控制性降压; 氧供需平衡;鼻内窥镜
The effects of controlled hypotension at different levels on the definition of surgical field and metabolism
CAO Yingchun LI Jiandong XU Jinfeng et al
Department of Otorhinolaryngology,Dongying People's Hospital,Dongying 257091
【Abstract]】 Objective The clinical experiment was designed for observing the effects of controlled hypotension at different levels on cerebral metabolism and the definition of surgical field.Methods 240 ASA Grade patients were randomly allocated to one of four groups(each group n=60).Hypotension was induced by sodium nitroprusside in group 1［mean arterial pressure(MAP)=64% of former MAP］,group 2 (MAP=70% of former MAP),and group 3(MAP=80% of former MAP).Group 4 (control) was on no hypotension.Oxygen saturation in ternal jugular vein (SjO2 ) were monitored,meanwhile the scores of surgical field quality (SSFQ) were assessed according to fromme surgical field qulity list.Results Hypotesion caused a moderate decrease in metabolism index,but had no significant difference,either among three groups or during the procedure;on the contrary,the definition of surgical field has significant difference.Conclusion There is no significant effect on oxygen balance with controlled hypotension at MAP=64% of former MAP,but the definition of surgical field is the best.
【Key words】 controlled hypotension,oxygen balance,nasal endoscope
鼻内镜手术（endoscopic sinus surgery，ESS）现已广泛应用于鼻息肉和慢性鼻窦炎的治疗。由于手术视野狭小，术中出血将妨碍术者操作并可导致严重并发症［1］，所以大多需要控制性降压麻醉。控制性降压麻醉是临床常用的减少术中出血、改善手术条件、减少输血量的麻醉技术，不同的降压措施及降压水平对生命器官可产生不同影响。脑组织具有代谢高、缺氧耐受性差等特殊生理及代谢特点，是降压不良反应的好发器官。本研究对不同控制性降压水平下脑组织氧供需平衡状况及术野清晰度进行观察，以期为临床提供控制患者原有血压的百分之多少对提高手术视野清晰度，并且对脑组织代谢指标变化影响不大的最佳状况。
1 资料与方法
1.1 病例选择及分组 选择2004年3月—2007年1月以来在我科住院治疗的临床拟行控制性降压鼻内窥镜手术（ESS）患者240例，男140例，女100例，年龄21～50岁，无明显心、肺、肾疾患及高血压病史。ASA分级，随机分为4组：组1（G1）控制性降压水平为原平均动脉压的64%，组2（G2）为70%，组3（G3）为80%，组4（G4）未施降压，作为对照。各组病例在性别、年龄、体重、血压、手术方式及手术时间等项均无统计学差异。
1. 2 麻醉用药及麻醉实施 ①术前用药：0.5 mg阿托品、50 mg哌替啶肌肉注射。②麻醉诱导：1 mg/kg琥珀胆碱，2.5 mg/kg异丙酚静脉诱导经口快速插管。③麻醉维持：1%～2.5%安氟醚（ENF）、70%N2O、30%O2吸入。术中调节通气指数使呼气末二氧化碳分压（PaCO2）维持在35～45 mm Hg。
1. 3 降压实施 用微量泵输注1 mg/kg的硝普钠（SNP）液，调节输注速度为0.5～8 μg·kg-1·min-1，缓慢降压使MAP降至预期水平。维持60 min后停止输注。
1．4 术中观察指标 术中监测心电图、心率(HR)、脉搏氧饱和度。桡动脉置管监测MAP, 同时监测气道呼气末N2O、O2、CO2 及ENF浓度。
1．5 脑组织代谢及氧供需平衡监测 颈内静脉逆行穿刺置管至球部, 分别于降压前、降压后10 min、40 min及停止降压后10 min采集桡动脉及颈内静脉球部血液作血气分析并测定血乳酸含量、pH、二氧化碳分压(PaCO2 )、氧分压(PaO2 )、HCO-3、标准剩余碱(BE)、血红蛋白(Hb) 及氧饱和度(SO2)。
1. 6 术野清晰度的监测 由同一术者根据Fromme术野质量评分表［2］，分为1～5级（1级为术野轻微出血，不需要吸引；2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟中出血，妨碍术野；4级为术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍术野；5级为术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野），分别在每组降压后10 min、40 min进行术野质量评分。
1．7 统计学处理 所有数据以均数±标准差（x±s）表示。组内用自身配对检验，组间用方差齐性检验和子样均数q检验。采用SPSS 10.0统计学软件包处理，P＜0.05认为差异具有显著性意义。
2 结果
2.1 血流动力学参数及相关指标变化 MAP、HR及Hb 在降压前后, 无论组内还是组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 氧供需平衡状况指标 降压前后4 组患者颈内静脉血氧饱和度(SjO2 )、动脉血氧饱和度(SaO2 ) 及乳酸含量无显著性差异(P＞0.05),见表1、2。表1 降压前后4组患者颈内静脉血氧饱和度变化表2 降压前后颈内动脉及静脉乳酸含量变化表3 降压后4组患者术野评分的变化4组患者的动脉血氧含量(CaO2) 及颈内静脉血氧含量(CjO2)、脑氧摄取率(ERO2)、动脉颈内静脉血氧含量差(DajO2) 在降压过程中均有一定程度下降,但无统计学意义(P＞0.05)。4组患者在降压前后的动静脉pH、BE值呈进行性下降(P＜0.05),但相同时间点相比无显著性差异(P＞0.05)。
2.3 术野质量评分 如表3所示，术中G1、G2与G3、G4相比患者每一个时间段均有显著性差异（P＜0.05）。G1与G2相比每组患者每一个时间段亦有显著性差异（P＜0.05）。G3与G4相比各组患者每一个时间段无显著性差异（P＞0.05）。
3 讨论
鼻内镜手术（ESS）由于手术视野狭小，术中出血多，妨碍术野并影响操作，所以控制性降压用于此类手术［3］。硝普钠作用于动、静脉系统，松弛血管平滑肌，扩张血管，降压作用强，效果可靠，半衰期短，可控性强，且无后遗效应，所以是控制性降压的首选药物［4］。 在ESS术中控制性降压的主要目的是提高术中术野清晰度，为术者提供良好术野，所以本研究用术野质量评分而不是用术中出血量来表示降压效果。术野质量评分根据术中出血及视野的可见度综合后进行量化评分。用1～5级评估手术条件，2～3级被认为理想的手术条件。由于硝普钠直接扩张黏膜血管平滑肌，在硝普钠存在时，儿茶酚胺对黏膜处的血管作用减弱。血管扩张和心输出量的增加，使流经黏膜的血量增加即所谓的“低血压高灌流”，术野出血增多。轻微控制性降压时不能提高术野质量。Fromme等［2］也发现，在颌面外科手术时轻微控制性降压不能提高提高术野质量。本研究发现控制性降压至原血压70%以下，术野质量提高，原血压64%左右，术野质量最理想。
研究表明全身麻醉比局部麻醉出血多，但在全身麻醉时进行控制性降压，将平均动脉压降到50～65 mm Hg，这样能降低血管内的张力，减少出血，手术野清晰，提高手术的精确度，减少神经及血管的损伤，有利于手术操作，减轻水肿程度，伤口愈合快。根据心、脑、肾等重要器官对缺血、缺氧的耐受情况，目前公认的控制性血压“安全”低限平均动脉压是50～55 mm Hg，但根据个体的差异，理想的低血压水平取决于年龄、身体状况、患者体位和手术的需要［5］。本研究中控制性降压至原血压80%，至原血压70%，至原血压64%水平，结果显示4组患者降压期间(10 min、40 min) 的颈内静脉血氧饱和度无明显变化(P＞0.05) , 维持在正常范围(54%～ 75% ) 之内, 甚至略有升高。动脉及颈内静脉乳酸浓度也无明显变化, 维持在正常生理范围。说明降压期间脑氧代谢平衡维持良好, 无灌注不足或无氧代谢出现。降压期间与降压前后4组间的CaO2、CjO2、DajO2及ERO2 均无统计学差异(P＞0.05) , 从另一侧面反映了降压组患者降压期间脑组织氧合良好, 氧供需平衡。
另外在本研究中, pH 和BE在试验期间呈进行性下降趋势(P＜0.05) , 与类似研究结果不同［6］。其原因可能是:①降压及麻醉时间不同, 由于需要建立相关监测,本研究试验对象插管后至降压所需时间较长, 且降压持续1 h;②测定方法不同;③SNP 代谢产物CN基团抑制组织氧化还原反应所致。但4组患者中, 降压组和对照组在各时间点相比, pH和BE 的差异均无显著性意义, 且血清乳酸值4 组患者各时间点均在正常范围。
总之, 从本研究结果看, 吸入性全麻下用0.01%SNP + ENF, 血压降至原血压64%水平, 维持1 h, 在供氧充分的情况下, 对脑组织氧供需平衡无明显影响, 但术野清晰度最理想。
【参考文献】
［１］ Maniglia AJ.Fatal and other major complication of endoscopic sinus surgery［J］.Laryngoscope，2002，101:349354.
［2］ Fromme GA,Gould AB ,Loud BA,et al.Controlled hypotension for orthognatic surgery［J］.Anesth Analg，2000: 65: 683686.
［3］ 王亚辉，王家和，周兵，等.控制性降压麻醉在鼻内窥镜手术中的应用［J］.耳鼻咽喉头颈外科，1995，2（3）：163166.
［4］ 张孟元，高树文.控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用［J］.山东医药，2002,42（1）: 3536.
［5］ 刘先义.临床麻醉实施程序［M］.北京：人民卫生出版社，2002：130132.
［6］ Gardner WJ.The control of bleeding during operation by induced hypotension［J］.JAMA , 2001, 132:572576
作者单位：东营市人民医院耳鼻咽喉科 东营市 257091