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【摘要】 目的 探讨动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死（ACI）的有效性与安全性。方法 对78例ACI患者随机分两组：①动脉溶栓组28例，应用尿激酶25万～75万U 经股动脉选择性动脉溶栓治疗；②静脉溶栓组50例，应用尿激酶150万U行静脉溶栓治疗。分别于溶栓前、后不同时间进行欧洲卒中量表(ESS)评分,并于溶栓前和溶栓后6 h、3 d、7 d测定凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）,溶栓后24 h复查头颅CT。 结果 ①动脉溶栓组溶栓后2 h、6 h、24 h、3 d ESS评分高于静脉溶栓组（均P＜0.05）;②动脉溶栓组总有效率为96.43%，残疾率为3.57%;静脉溶栓组总有效率为92.00%，残疾率为8.00%；两组1个月时总有效率相比无显著性差异，但静脉溶栓组致残率（8.00%）明显高于动脉溶栓组（3.57%）（P＜0.05）；③凝血指标：溶栓后6 h、3 d、7 d TT与PT静脉溶栓组较动脉溶栓组明显延长（均P＜0.05），6 h、3 d FIB明显下降（P＜0.05）；④动脉溶栓组中梗死灶内出血4例，静脉溶栓组中脑实质内出血5例。结论 动、静脉溶栓治疗ACI均有较好疗效和相对安全性；动脉溶栓显著改善神经功能缺损症状，减轻残疾，早期疗效优于静脉溶栓组。
【关键词】 急性脑梗死；溶栓疗法；动脉溶栓；静脉溶栓
Analysis of intravenous and intraarterial thrombolytic therapy in 78 cases of acute ischemic stroke
ZHANG Shisen
People's Hospital of Ningjin County 253400
【Abstract】 Objective To study the efficacy and safety of intravenous and intraarterial thrombolytic therapy in acute cerebral infarction(ACI).Methods 78 patients with ACI were randomly divided in two groups: intraarterial thrombolytic group(n=28) were intraarterially administed with 250750 thousands units urokinase through femoral artery and intravenous thrombolytic group(n=50) were intravenously administed with 1.5 million units urokinase. Before and after treating,their neurological deficit scales were evaluated . The thrombin time (TT), prothrombin time（PT）and fibrinogen were detected before and after thrombolysis 6 h,3 d,and 7 d . The CT scan was rechecked after thrombolysis 24 h.Results ①ESS scales were higher in the intraarterial infusion group than those in the intravenous infusion group at 2 h，6 h，24 h，and 3 d(P＜0.05).②The total effective rates in the intraarterial and intravenous infusion groups were 96.43% and 92.00%, respectively, while the disability rates were 3.57% and 8.00%，respectively(P＜0.01).③PT and TT prolongation as well as fibrinogen level decrease were more significant in the intravenous infusion group than that in the intraarterial infusion group (P＜0.05).④Intracranial hemorrhagic events occurredin 4 cases of intraarterial infusion patients and 5 of intravenous infusion patients. Conclusion Both intraarterial and intravenous thrombolytic therapy show relatively good efficacy and safety. Intraarterial thrombolysis has more advantages in early improvement of neurological deficit and decrease in disability.
【Key words】 acute cerebral infarction，thrombolytic therapy，intraarterial and intravenous
溶栓治疗急性脑梗死（acute cerebral infarction, ACI）能够明显降低ACI患者的死亡率，减少严重残疾的危险性，而且大大改善了生存者的生活质量，是一个根本性的治疗方法［1］。目前溶栓治疗的途径有两种，即选择性介入动脉溶栓和静脉溶栓［2］。本研究对我院2001年1月—2007年12月收住的ACI患者分别采用选择性动脉溶栓和静脉溶栓治疗，以比较不同给药途径的疗效、安全性，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 入选标准：符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，且符合下列条件者：①年龄20～78岁；②发病至溶栓时间3～6 h；③神经系统体征符合颈内动脉或椎基底动脉系统供应区脑梗死；④头颅CT无高密度区，排除出血；⑤肌力在0～3级以下；⑥意识清楚或轻度嗜睡；⑦血压控制在180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。符合上述标准的78例患者随机分成两组：①动脉溶栓组患者28例，男18例，女10例；年龄20～78岁，平均（52.82±10.51）岁；病程3～6 h，平均4 h。②静脉溶栓组患者50例，男36例，女14例；年龄31～76岁，平均（58.52±10.06）岁；病程3.5～6 h，平均4.7 h。
1.2 方法
1．2．1 给药方法：动脉溶栓组患者均在入院后即采用Seldanger穿刺法，在肝素下完成数字减影脑血管造影（DSA）。若发现造影显示是血栓阻塞部位则用微导管头端尽量选择性靠近血栓部位，用尿激酶25万～50万U，稀释于20 ml生理盐水中，在20～30 min内注入，每隔15～20 min复查血管造影1次，30 min如不通再注射25万U尿激酶，总量不超过75万U。静脉溶栓组用尿激酶150万U行静脉滴注。治疗后8 h给予阿司匹林300 mg，每日一次，共7 d，以后改为100 mg/d，持续服药。
1．2．2 观察指标：分别在溶栓前、溶栓后6 h、3 d、7 d测定血常规、尿常规、血小板计数、血糖、肝肾功能、心电图、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原（FIB）。溶栓治疗前及溶栓后24 h各做头颅CT扫描一次。
1．2．3 疗效评定标准：神经功能缺损程度评分采用欧洲卒中量表（ESS），于溶栓前、溶栓后2 h、6 h、24 h、3 d、7 d、14 d、28 d记录ESS得分。基本治愈：ESS 91～100分；显效ESS 81～90分；有效 ESS 61～80分；无效 ESS＜50分。
1．2．4 统计学方法：所得数据用均数±标准差（x±s）表示，动脉溶栓组、静脉溶栓组ESS评分和TT、PT、FIB检验采用单因素方差分析，应用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。
2 结果
2．1 动脉溶栓组与静脉溶栓组溶栓前后ESS评分比较 动脉溶栓组溶栓后2 h、6 h、24 h、3 d ESS评分均明显高于静脉溶栓组，差异有显著性（均P＜0.05）；溶栓后7 d、14 d、1个月时ESS评分两组比较，无显著性差异，详见表1。表1 动脉溶栓组、静脉溶栓组各时间点的ESS评分比较注：与静脉溶栓组比较 *P＜0.05
2．2 两组溶栓后疗效比较 动脉溶栓组基本治愈17例（60.71%），显效6例（21.42%），有效4例（14.29%），残疾1例（3.57%），总有效率为96.43%。静脉溶栓组基本治愈34例（68.00%），显效7例（14.00%），有效5例（10.00%），残疾4例（8.00%），总有效率（92.00%）。两组差异无显著性（P＞0.05），但致残率静脉溶栓组明显高于动脉溶栓组，差异有显著性意义（P＜0.05）。
2．3 两组溶栓前后凝血指标变化 静脉溶栓组溶栓后6 h、3 d、7 d TT和PT均较动脉溶栓组明显延长（均P＜0.05）。而溶栓后 6 h 、3 dFIB明显下降（均P＜0.05），7 d 逐渐上升至正常，详见表2。表2 各时间点动脉溶栓组与静脉溶栓组凝血指标的比较注：与动脉溶栓组比较 *P＜0.05
2.4 并发症 动脉溶栓组中梗死灶内出血4例（14.26%），穿刺部位血肿1例，无皮肤黏膜出血。静脉溶栓组中脑实质内出血5例（10.00%），皮肤、黏膜、消化道出血8例，尿潜血阳性2例，死亡1例。
3 讨论
ACI是一类高发病率、高致残率、高死亡率的疾病，由于大部分的ACI是血栓堵塞脑动脉所致，只有早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前及时恢复血供才有可能避免缺血脑组织坏死，所以溶栓治疗脑梗死是现有的治疗中唯一经循证医学证实有效的治疗方法。溶栓药物的种类以及给药时间、给药途径的安全性和有效性，是目前临床及基础研究的重要课题［2］。
有研究［3］证实，ACI 3～6 h时间窗内重组组织型纤溶酶原激活剂(tPA) 溶栓治疗是安全的。本研究中两组溶栓治疗时间窗均在6 h内，这与上述观点一致。1个月动脉溶拴组基本治愈17例（60.71%），显效6例（21.42%），有效4例（14.29%），残疾1例（3.57%），总有效率为96.43%。静脉溶栓组基本治愈34例（68.00%），显效7例（14.00%），有效5例（10.00%），残疾4例（8.00%），总有效率92.00%，两组差异无显著性（P＞0.05%）；但致残率静脉溶栓组明显高于动脉溶栓组，差异有显著性意义（P＜0.05）。说明动脉溶栓治疗不仅显著，且可显著减轻残疾。
溶栓的不同给药途径对提高疗效是一个关键，目前溶栓给药途径有静脉、动脉、动静脉联合给药途径。在本研究中，两组溶栓后2 h、6 h、24 h和3 d的ESS评分结果显示，动脉溶栓组高于静脉溶栓组，有显著性差异(P＜0.05)，提示动脉溶栓能早期开通血管恢复血流，显著改善神经功能缺损症状，且早期疗效优于静脉溶栓组。但溶栓后7 d、14 d、1个月时ESS评分与静脉溶栓组相比差异已无显著性(均P＞0.05)，与文献报道一致［4，5］。虽然静脉溶栓局部药物浓度低，闭塞的血管开通率低于动脉溶栓，但全身静脉溶栓能使尿激酶持续的激活纤溶酶，降低纤维蛋白原，使机体处于低凝状态，对改善侧支循环、促进梗死后再灌注更为有利。故静脉溶栓简单、易行、快捷，相对有效安全，且价格较低更易为患者接受。动脉溶栓能通过血管造影了解闭塞血管部位、程度、再通后有无狭窄，且用药剂量小，局部浓度高，血管再通率高。有人也在实验中证实了静脉和动脉内联合溶栓治疗急性缺血性脑卒中的安全性和可行性［6］。
本组资料显示，静脉溶栓组在溶栓后6 h、3 d、7 d TT明显延长，PT轻度延长，FIB显著下降。动脉溶栓组溶栓后6 h、3 d、7 d上述指标无明显变化，两组间差异有显著性(均P＜0.05)。本研究中动脉溶栓组梗死灶内出血4例(14.26%)，未影响愈后。出血性梗死与全身纤溶及凝血指标变化无关，可能与局部用药浓度高和血管再通、血流再灌注损伤有关。静脉溶栓组脑实质内出血5例(10.00%)，与国内报道［4］基本一致，消化道出血与皮肤黏膜出血8例。静脉溶栓后脑实质内、皮肤黏膜及消化道出血与全身用药引起纤维蛋白原下降导致凝血功能异常有关［7］。
总之，严格掌握溶栓的适应证、正确判断时间窗、利用先进的神经影像设备指导溶栓治疗，动、静脉溶栓治疗是有显著疗效的，也是相对安全的。
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作者单位：宁津县人民医院 253400