急性心肌梗死定位诊断的进展

【关键词】  心肌梗死；定位诊断；心电图

 自从20世纪30年代Wilson设计胸前单极导联之后，临床医生开始认识到心电图是诊断急性心肌梗死/心肌缺血的重要工具。经过几代心电图工作者的努力，特别是20世纪50年代前后Wiggers、Katz、Langendorf、Pick和Schamroth等各位大师的苦心钻研，心电图学已经成为一门成熟的学科，心电图诊断心律失常和急性心肌梗死已成为公认的最方便、最经济也是相当准确的方法。迄今为止，心电图仍是诊断急性心肌梗死/心肌缺血不可或缺的手段之一［１，２］。心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在，而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断（见表1）。近年来，由于冠状动脉造影的广泛开展，冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检查特别是超声心动图的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处，另外，根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。本文根据新近的资料［２～５］对急性心肌梗死定位诊断的进展作一简单介绍。表1  急性心肌梗死的定位诊断［５］闭塞的冠状动脉梗死部位心电图导联左前降支 前间壁V1～V2(V3)左前降支 前壁(心尖) V2～V4左前降支、左回旋支前侧壁 V5～V6(I、aVL)左前降支、左回旋支高侧壁 I、aVL (V5～V6)左前降支 广泛前壁I、aVL、V1～V6右冠状动脉、左回旋支下壁II、III、aVF左回旋支正后壁V7～V9(V1～V3*)右冠状动脉、左回旋支下侧壁II、III、aVF、 V4～V6右冠状动脉、左回旋支 下后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF，V7～V9(V1～V3*)  * 注：后壁心肌梗死V1～V3导联出现高R波，V2、V3导联出现ST段压低

    1  前间壁/前侧壁/前壁心肌梗死

    左前降支主要供血左室前间壁、前侧壁和前壁。左前降支解剖变异较小。心电图诊断左前降支闭塞正确率≥90％。

    1.1  前间壁心肌梗死  传统的观点认为V1～V2（V3）ST 段抬高反映前间壁心肌梗死，可能由于左前降支间隔支闭塞、左前降支中段或远端闭塞。新近的资料有以下补充意见：① 心尖部梗死（根据超声心动图观察）也可出现V1～V2（V3）ST 段抬高，也有报道超声心动图显示室间隔运动减弱者V3～V4导联ST段抬高；②V1～V3导联ST段抬高也可见于急性下壁心肌梗死合并大面积右室梗死，此时V1～V3导联ST段抬高的特点是逐导减低，QRS波群多无变化，另外，心电图还可出现急性下壁心肌梗死及右室梗死的图形。冠状动脉造影可确定右冠状动脉近端闭塞，左前降支无明显异常（图1）。

    1.2  前侧壁/高侧壁心肌梗死  前侧壁梗死反映左前降支的对角支或左回旋支的钝缘支闭塞，高侧壁心肌梗死常由于左回旋支的钝缘支闭塞所致。传统观点认为前侧壁心肌梗死表现为V5、V6导联ST段抬高伴有或不伴有I、aVL导联ST段抬高，而高侧壁心肌梗死主要表现为I、aVL导联ST段抬高，伴有或不伴有V5、V6导联ST段抬高。新近资料有以下补充意见：①对角支闭塞可能出现更为特殊的心电图改变，两个不相关的导联aVL和V2导联ST段抬高，伴有III、aVF（V4）导联ST段压低，超声心动图检查左心室除心尖部和室间隔外运动均消失，此种心肌梗死被称为“中前壁心肌梗死”［６］；②I、aVL导联

    ST段抬高伴有V2导联ST段压低，提示左回旋支的钝缘支闭塞。

    1.3  广泛前壁心肌梗死  广泛前壁心肌梗死是由于左冠状动脉主干或左前降支近端闭塞所致。传统观点认为I、aVL及V1～V6导联ST段普遍抬高反映广泛前壁心急梗死，并发泵衰竭概率较高，预后险恶，新近资料有以下补充意见。

    1.3.1  左主干闭塞：近年来临床研究发现左主干闭塞除表现为广泛前壁心肌梗死外，当其为次全闭塞可表现为“6+2”心电图改变，即I、II、aVL、V4～V6导联ST段明显压低伴有aVR、V1导联ST段抬高（＞1 mm，aVR＞ V1）［７］（图2）。

    1.3.2  左前降支近端和中段闭塞均可表现为广泛前壁心肌梗死图形，但其并发症和预后明显不同：①左前降支近端（第一间隔支近侧）闭塞：心电图除广泛前壁心肌梗死图形外，因希浦系统供血受影响常可合并束支和分支阻滞，有时可合并莫氏型二度房室传导阻滞。除非及时进行再灌注治疗，泵衰竭和心源性休克发生率均较高，30 d病死率为19.6％，1年病死率为25.6％；②左前降支中段（第一间隔支远侧，对角支近侧）闭塞：也可表现为广泛前壁心肌梗死图形，因希浦系统供血未受影响，很少合并束支和分支阻滞，泵衰竭可能发生，但心源性休克较为少见，预后相对善良，30 d病死率为9.2％，1年病死率为12.4％。

    1.3.3  左前降支近端闭塞常表现为V2导联ST段抬高（敏感性为91％～99％），其次为V3、V4、 V5、aVL、V1和V6导联。2/3前壁急性心肌梗死V1导联ST段无抬高，这是由于V1导联面对的右侧间隔旁区由左前降支的间隔支和右冠状动脉的圆锥支双重血液供血。7%的 V1～V4导联ST段抬高冠状动脉造影证实为右冠状动脉闭塞。

    1.3.4  左前降支近端闭塞还可能表现为下壁导联ST段压低（对应性或镜像改变），其压低程度常与I、aVL导联ST段抬高的程度密切相关。此外，左前降支近端闭塞还可出现以下改变：①aVR导联ST段抬高（敏感性为43％，特异性为95％）；②侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30％，特异性为84％）；③ V5导联ST段压低（敏感性17％，特异性为96％）；④右束支传导阻滞（敏感性14％，特异性为100％）。

    1.3.5  急性前壁心肌梗死与下壁导联ST段改变取决于左前降支的长度与闭塞的具体部位。左前降支可分为长短两种：长左前降支或称优势左前降支除供血左室前壁和前侧壁外，而且绕过心尖部，至少供血下壁的1/4。当短左前降支近端闭塞，由于高侧壁心肌梗死常引起对应性下壁导联ST段压低（图3A）。当长左前降支远端闭塞时，因无高侧壁心肌梗死，前壁心肌梗死与下壁心肌梗死引起的ST段抬高并存（图3B）。长左前降支近端闭塞，由于高侧壁心肌梗死引起的对应性下壁导联ST段压低，与下壁心肌梗死引起的下壁导联ST段抬高相互抵消，故ST段可无明显改变（图4A）。短左前降支远端闭塞，既无高侧壁心肌梗死引起的对应性下壁导联ST段压低，也无下壁心肌梗死引起的下壁导联ST段抬高，因而下壁导联ST段也无变化（图4B）。

    图3  左前降支闭塞下壁导联的ST段变化（一）

    长左前降支近端闭塞和短左前降支远端闭塞时下壁导联ST段均无明显改变，两者心电图不易鉴别，只有通过超声心动图检查方能鉴别。据Sasaki等［8］报道，150例前壁心肌梗死下壁导联ST段改变情况如下：①下壁导联ST段无改变者95例，占半数以上；②下壁导联ST段压低者40例，不足1/3；③下壁导联ST段抬高者25例。

    图4  左前降支闭塞下壁导联的ST段变化（二）

    表2  左前降支不同部位闭塞的心电图改变分类左前降支闭塞部位心电图改变及并发症30 d病死率（％）1年病死率（％）左前降支近段心肌梗死左前降支第1间隔支近侧 I、aVL 、V1～V6 ST段抬高。常可并发束支和分支阻滞，泵衰竭和心源性休克发生率均较高 19.625.6左前降支中段心肌梗死左前降支第1间隔支远侧，对角支近侧I、aVL 、V1～V6 ST段抬高。较少并发束支和分支阻滞，心源性休克少见，泵衰竭可能发生9.212.4左前降支远段心肌梗死左前降支对角支远侧，或对角支本身V1～V4 ST段抬高或I、aVL、V5、V6 ST段抬高8.810.2

    1.3.6  根据胸前导联ST段压低鉴别左回旋支闭塞或左前降支次全闭塞。胸前导联ST段普遍压低既可见于左回旋支闭塞，也可见于左前降支次全闭塞引起的急性前壁心内膜下心肌缺血。两者主要不同点为前者以V2、V3导联压低最明显（后壁导联可出现ST段抬高），而后者以V4～V6导联压低最明显，特别是伴有T波直立而非倒置。左前降支次全闭塞引起的急性心内膜下心肌缺血若得不到及时的再灌注，进一步发展可引起穿（透）壁性心肌梗死，心电图出现坏死性Q波，R波振幅降低和左束支阻滞。

    2  下壁心肌梗死

    下壁心肌梗死可分为小面积下壁心肌梗死和中大面积心肌梗死；前者心肌坏死局限于下壁心肌，仅出现II、III、aVF导联ST段抬高；后者伴有右室梗死、侧壁（下侧壁）和（或）后壁（下后壁）心肌梗死，心电图除II、III、aVF导联ST段抬高外，右胸导联（V3R～V5R）、侧壁（V5～V6）导联和（或）后壁导联（V7～V9导联）均出现ST段抬高，V1～V3导联还可能出现ST段压低，V1、V2导联出现高宽R波，T波高耸。

    下壁心肌梗死，不论小面积下壁心肌梗死，或是中大面积心肌梗死，既可能由于右冠状动脉闭塞，又可能由于左回旋支闭塞，这取决于患者为优势型右冠状动脉（右冠优势）还是优势左回旋支（左冠优势）。85％以上的人为右冠优势，左室后侧支和后降支由右冠状动脉供血，8％左右的人为左冠优势，左室后侧支和后降支由左回旋支供血，7％为均衡型，右冠状动脉发出后降支，左回旋支可发出全部左室后支，可同时发出另一后降支。近年来的资料对右冠状动脉闭塞和左回旋支闭塞引起的下壁心肌梗死可提供比较可靠的鉴别诊断依据。

    2.1  右冠状动脉闭塞引起下壁心肌梗死的心电图特点  ①II、III、aVF导联ST段抬高，STⅢ↑/ STⅡ↑＞1，提示右室梗死存在，反映右冠状动脉闭塞，诊断敏感性97.5％，特异性93.9％。②I、aVL导联ST段压低＞1 mm。右冠状动脉闭塞早期常出现I、aVL导联ST段压低，有时出现于II、III、aVF导联ST段抬高之前，成为早期诊断的重要线索。③ 右胸导联（V4R）ST段抬高。V4R导联ST段抬高＞1 mm伴T波直立，提示右室梗死，反映右冠状动脉近段闭塞，诊断敏感性100％，特异性82％，准确性92％。④胸前导联V1～V3 ST压低与下壁导联ST段抬高的关系。右冠状动脉闭塞合并右室梗死使胸前导联ST段趋向于抬高，而下壁心肌梗死使V1～V3导联ST段压低（镜像），故右冠状动脉近端闭塞引起的下壁心肌梗死，Σ↓STV1～V3/Σ↑STII、III、aVF＜1，STV3↓/ STaVF↑0.5，诊断敏感性78％，特异性91％。⑤ 缓慢性心律失常。下壁心肌梗死合并窦性心动过缓、窦房传导阻滞和房室传导阻滞，反映右冠状动脉闭塞，因窦房结供血60%、房室结供血100％来自右冠状动脉。

    2.2  左回旋支闭塞引起下壁心肌梗死的心电图特点  ①III导联ST段抬高/II导联ST段抬高≤1，支持左回旋支闭塞。② I、aVL导联ST段无压低或抬高者支持左回旋支闭塞，因左回旋支闭塞引起高侧壁心肌损伤，导致I、aVL导联ST段抬高，与下壁心肌梗死引起对应性的I、aVL导联ST段压低相互抵消，诊断敏感性54.5％，特异性75％。③后侧壁导联。下壁心肌梗死伴有V5、V6导联ST段抬高和（或）V7～V9导联ST段抬高支持左回旋支闭塞。④胸前导联V1～V3 ST段压低与II、III、aVF导联ST段抬高的关系。左回旋支闭塞引起的下壁心肌梗死因多伴有后壁心肌梗死， V1～V3导联ST段压低为后壁导联ST段抬高的镜像，比较明显，故V3导联ST段压低/III导联ST段抬高＞1.2，诊断左回旋支闭塞的敏感性和特异性均为91％。同理，Σ↓STV1～V3/Σ↑STII、III、aVF＞1。

    由于右冠状动脉和左回旋支的解剖变异较大，右冠状动脉闭塞诊断正确率约为70%～80％，左回旋支闭塞诊断正确率仅为50％。约半数左回旋支闭塞，常规12导联ST段无变化，加测后壁导联，可增加其检出率。

    3  正后壁心肌梗死

    单纯正后壁心肌梗死比较少见，多伴发于后壁、侧壁甚至于下壁心肌梗死，其心电图表现主要为V1～V3导联ST段压低、V7～V9导联ST段抬高。在左冠优势，左回旋支钝缘支闭塞往往是正后壁心肌梗死的罪犯动脉，而在右冠优势，右冠状动脉近端闭塞可引起右室及下后壁心肌梗死。左回旋支与右冠状动脉闭塞引起的正后壁心肌梗死的鉴别，可参考表3。

    表3  右冠状动脉与左回旋支闭塞引起下壁心肌梗死的鉴别诊断指标 右冠状动脉闭塞 左回旋支闭塞STⅢ↑/ STⅡ↑多＞1多＜1STI、aVL压低无压低或抬高ST V1～V3压低不明显甚至抬高明显压低ST V3↓/ STⅢ↑近端0.5，远端＜1.2＞1.2ST V4R～V6R抬高＞1 mm，近端闭塞无抬高，甚至压低STV5～V6↑少见多见STV7～V9↑ 少见 多见缓慢性心律失常伴房室阻滞多见 少见

    心电图用于诊断急性心肌梗死已有70～80年的历史，迄今在诊断急性心肌梗死方面仍占有不可动摇的地位。不少学者认为，心电图诊断急性心肌梗死与冠状动脉造影有同样重要的价值［９］。冠状动脉造影可明确显示冠脉病变的具体部位及狭窄程度，对梗死相关动脉的鉴别具有肯定的价值，而心电图能辨别缺血程度及缺血相关电学活动，对急性心肌梗死患者在床旁即可迅速作出诊断，对早期治疗及预后的评估都十分重要。冠状动脉造影及各种影像学检查尤其是超声心动图的应用，非但没有削弱心电图对急性心肌梗死的诊断价值，反而使其诊断指标更加完善，诊断准确性更加提高。

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作者单位：1 滨州医学院附属医院心内科 滨州市 256603; 2 滨州医学院附属医院保健病房