头皮冠状切口的临床应用及并发症防治

【关键词】  头皮冠状切口；颌面外科；临床应用

 头皮冠状切口因其切口位置隐蔽，面部不留瘢痕、术野显露充分,自20世纪70年代以来成为口腔颌面外科常用的手术入路［1］,并被广泛地应用于先天性颅面畸形的矫正、急性颌面部创伤的救治、颅颌面外伤后继发畸形的二期修复重建、颌面肿瘤的切除与术后修复及美容外科等领域［2］。

    1  冠状切口的解剖学依据

    额部软组织的解剖由5层构成:皮肤、皮下组织、枕额肌及二者之间的帽状腱膜、腱膜下蜂窝组织和颅外膜。帽状腱膜向两侧延伸至颞区形成颞浅筋膜；腱膜下蜂窝组织与颅外膜结合疏松,容易剥离，眶上神经从眶上缘中点出眶，分布于额肌表面；面神经颞支支配额肌,上抬额纹；颞支穿过腮腺,越过颧弓,位于颞浅筋膜的深面，并且与其紧密相连，在眶上缘以上1～2 cm处传入额肌；完全理解这个区域颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞深筋膜深层的位置关系很关键［3］。在颞浅筋膜与颞深筋膜浅层之间是一层疏松的蜂窝组织,向上与腱膜下蜂窝组织相连,手术分离通常在这一层进行。颞深筋膜是颅外膜在颞区的延续,在眶上缘水平,分为颞深筋膜浅层和颞深筋膜深层，二者向下与颧弓的内外面紧密相邻，颞深筋膜深层深面是颞肌，在颧弓上2 cm,颞深筋膜深层与颞肌之间是颞部深面脂肪垫，是颊脂垫在颞部的延伸；颧弓平面以上,颞深筋膜浅层和深层之间也被脂肪组织充填。

    2  手术方法

    患者仰卧位,抬高枕部,美蓝标记切口线,自一侧耳屏向上横过头顶达对侧耳屏前,切口距发际后方3～4 cm,如需切取颅骨外板则切口适当后移,双侧对称。在切口内和前方额部帽状腱膜下、两侧颞浅筋膜下用含1∶100  000肾上腺素的局麻药浸润。顺毛囊方向切开头皮至帽状腱膜下,切口边缘以Raney夹止血。在帽状腱膜下疏松结缔组织内和颞深筋膜的浅面分离,翻转头皮瓣至眶上缘2 cm切开骨膜,骨膜下分离至眶上缘,游离眶上血管神经,向下分离可显露眶上缘、鼻骨、眶内壁、眶外侧壁,尽量保护好内眦韧带的附着。颞区在颧弓的上方2 cm即颞融合线的下方切开颞深筋膜的浅层和颞浅脂肪垫,在脂肪垫内分离至颧弓上方,切开骨膜显露颧弓,切口向前延伸与眶外缘切口相通。如需显露眶外侧壁,则将颞肌的内份从蝶骨大翼上翻起。如需显露眶底、眶下缘、上颌骨,则辅助睑缘下和口内龈颊沟切口显露上颌骨。术后常规放置橡皮引流条,加压包扎,7 d拆线。

    3  冠状切口的适应证和优点

    头皮冠状切口具有切口隐蔽、面部不遗留瘢痕及暴露范围广、手术视野清晰的优点。颅颌面多发性骨折,如额骨、鼻骨、眶区、颧骨、颧弓、上颌骨等部位的复合性或粉碎性骨折,采用冠状切口的手术途径进行整复具有独特优点:术野暴露好,可在直视下探查伤情；易于解剖复位并进行坚强内固定；美观性好，面部无明显瘢痕。对已错位愈合的陈旧性骨折,可在直视下磨改、修整高低不平的骨质。对于外伤性骨缺损患者,手术中可从同一术区切取颅骨外板作为移植材料进行修复衬垫,避免了在身体其他部位取骨的创伤和痛苦。治疗颅、颌面部大型良、恶性肿瘤时,因范围大、位置深、侵及颅底及颅颌面部的重要结构,采用局部切口往往难以彻底暴露肿瘤,并在面部遗留明显的瘢痕,手术效果不佳，而应用冠状切口的手术路径,术野清楚,便于从周围及基底部切除肿瘤［4］，必要时可将冠状切口与其他切口结合应用［5］,使暴露范围进一步扩大,从而能保障肿瘤切除更加彻底。矫正颅颌面畸形时,手术范围大,难度高,且多需行骨移植术修复骨缺损或矫正凹陷畸形。采用冠状切口,暴露面积大,术野清楚,切取颅骨外板方便,同时可用颞筋膜瓣、颞肌或颞肌骨膜瓣作凹陷性畸形的充填和脑膜覆盖,术后面部无瘢痕,外观和功能均佳［6］。冠状切口下治疗面中部骨折达到了暴露清楚、切口隐蔽安全、直视下操作的要求及解剖复位的目的。

    4  并发症及防治

    4.1  面瘫  涵光等［7］对10例选择冠状切口的颧骨骨折病例观察，9例发生暂时性面瘫［3］。头皮冠状切口径路的要点在于保护面神经额支,关键在于寻找颞浅脂肪垫。颞区解剖层次由浅入深依次为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜或颞顶筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫及颞肌, 其中颞顶筋膜、颞深筋膜浅层及颞深筋膜深层的解剖与术中面神经额支的保护关系密切。在颧弓上方,面神经额支行走于颞顶筋膜深面、颞深筋膜浅面,颞深筋膜在颞融合线处分为浅层和深层,分别覆盖在颧弓外面及内面,两层之间即为颞浅脂肪垫。逐层切开皮肤、颞顶筋膜及颞深筋膜浅层后,在其下方找到颞浅脂肪垫,在颞浅脂肪垫中向前下锐性分离暴露颧弓、颧骨及眶外侧壁,这样面神经额支可包在浅部的组织瓣中一同被翻起来而受到保护［8～10］。

    4.2  麻木  头皮麻木和感觉异常常难以避免。患者头皮顶区后部2.0～3.0 cm范围内出现持续麻木和感觉异常，或恢复期诉头皮疼痛，亦可出现颧部皮肤麻木，大多在1～5个月内即可恢复［11］。顶部麻木系切断了眶上神经末梢支所致，此种麻木常不可避免。颧部麻木系术中切断颧神经颧面支；恢复期头皮疼痛可能与眶上神经束的牵拉有关。因此,术中应尽可能保留额神经颧面支,避免或减少对眶上神经束的牵拉。这些症状均在术后一定时间内的恢复表明,头皮神经分布区相邻区域的广泛吻合是发生代偿修复的重要解剖基础。

    4.3  疤痕与脱发  头皮冠状位切口在面部的明显部位基本上不遗留较大的疤痕。Tanaka等［12］报道有5％的患者术后出现秃发。与术中切口未沿毛囊方向、过多使用电刀止血、钳夹时间过长、创缘对位欠佳、伤口裂开及家族性秃发有关。顺毛囊方向切开头皮至帽状腱膜下，切口边缘用头皮夹止血，分离平面在帽状腱膜下进行，头皮内出血尽量不用电凝止血,可减少毛发损伤。对不同年龄和某些特殊病例应注意顶部切口线的选择，年少者和家族有秃顶趋势者，切口应远离发际线，以免随年龄增长和秃顶的发展使切口线暴露。额部后缩发际线较高可将切口线置于发际线交界处。切口应分两层减张缝合,创缘准确对位,可减少粗大瘢痕的发生。为了最大程度地暴露颧骨颧弓，耳前切口是必要的，有时甚至需要达到耳垂水平，因此术者应该在不影响手术视野的前提下减少耳前切口的长度。

    4.4  鼻眶区肥厚  应用冠状切口用于鼻眶区的显露,即使在细致的复位重建后亦可出现鼻眶区肥厚,尤以鼻眶谷明显。其原因是冠状头皮瓣的简单复位并不能保证与下方骨组织紧密接触［13］,提示冠状切口涉及鼻眶区的手术,术中应制备塑料鼻夹板或其它支撑衬垫,术后7 d内加压,使鼻眶区软组织与下方骨组织紧密贴合,形成鼻眶谷［11，14］。

    4.5  头皮下血肿  头皮下血肿的发生与术中血管结扎不牢、术后加压包扎不牢固、引流不通畅有关。有报道发生率为6%［15］。若血肿较大怀疑是动脉出血时，应及时打开创口止血；血肿较小可采取穿刺抽吸、畅通引流、加压包扎等措施。

    4.6  面部软组织下垂、颞窝凹陷  软组织广泛剥离,于缝合前未将软组织复位,造成面部软组织下垂,患者显得苍老,影响容貌。夏德林等［10］报道面部软组织下垂、颞窝凹陷的出现率为5.4%。因此在缝合切口前应将移位的软组织复位,并将颞区皮下组织用粗丝线上提悬吊在颞顶筋膜上,特别注意将外眦和眉外侧区上提［15］。文献报道有颞窝凹陷的发生,可能与颧颞区重度损伤或颞中动脉损伤有关［16］。颞中动脉自颞浅动脉在颧弓水平或颧弓下方发出,越颧弓和面神经额支表面,分支供应颞深筋膜和脂肪。基于这一点,提示术中应尽可能保留颞中动脉。在颞肌无移位、功能正常的情况下,发生颞肌萎缩的机制不明,可能与外伤直接压迫肌肉和脂肪垫有关。

    4.7  感染  冠状切口发生感染的机会较小，有学者报道感染率为2.7%［10］。只要减少皮下积血积液，缝合前将创面冲洗干净，术中注意无菌操作，合理使用抗生素,感染即可防止［17，18］。

    4.8  眼部症状  角膜擦伤、眼睑上翻、眼球内陷是常见的眼部并发症，有报道［18］角膜擦伤的发生率为2%,为术中不注意保护眼球所致；若发生角膜擦伤，可使用氯霉素眼液滴眼，以防止感染发生。眼球内陷的发生与眶内容物、眶壁在外伤中受损有关。

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作者单位：滨州医学院附属医院口腔外科 滨州市 256603