重建钛板及螺钉内固定治疗三踝骨折

【摘要】  目的 探讨重建钛板及螺钉内固定治疗三踝骨折的手术方法和临床效果。方法 采用重建钛板固定外踝、螺钉固定后踝内踝的方法，手术治疗三踝骨折37例。结果 全部病例均获随访，随访时间6～18个月，平均12个月；所有骨折均临床愈合，无再移位、感染、断钉等并发症；根据国内综合功能评估标准：优29例，良8例，优良率达100%。结论 重建钛板及螺钉内固定治疗三踝骨折，可以达到解剖复位，内固定牢固可靠，利于早期功能锻炼和踝关节功能恢复，是治疗三踝骨折的理想方法之一。

【关键词】  三踝骨折；重建钛板；螺钉；内固定

Heal  fracture  of  three  ankles  with  rebuilded Ti board  and  screw  internal fixation

    LI Qiqing  YANG Weiguo  XIE Bin

    Boxing  Traditional Chinese  Medicine  Hospital  256500

    【Abstract】  Objective  To explore the  clinical effect  of  Healling  Fracture of three  ankle  with  rebuilded  Ti  board  and  screw  internal  fixation.Methods  Thirtyseven  specimens of  fracture of three  ankles  were  adoped  ,fixing lateral  malleolus  with  febuilded  Ti  board, at the same time, ventral  condyle and internal  malleolus were  fixed with screw.Results  All 37 cases were  followed  up for 618 months (averaged  12 months ),all  cases got  clinical concrete, complications  such  as  displace，infection，breakdown of screw  were  not  found .According to   the  assesment  standard，the excellent  was 29 cases and the fine was 8 cases.The rate  of  fineness  was 100%.Conclusion  Healing  fracture   of  three  ankle  with  rebuilded  Ti board  and  screw  internal  fixation  is  a  ideal  method . Anatomy reestablishment  can be  achieved  and  internal  fixation  was  safe  and  firm .which was  good  for functional  exercise  and  functional recovery  of  ankle  in early  time.

    【Key words】  fracture of three ankles,rebuilded Ti board,screw,internal fixation

    踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一，它是一种关节内骨折，约占全身骨折的3.9%［１］，青壮年容易发生，其中三踝骨折较为严重，治疗需要精确的解剖复位。自2004年1月—2007年12月，我院采用重建钛板及螺钉内固定治疗三踝骨折37例，疗效满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  本组患者男26例，女11例，年龄17～62岁，平均38.6岁。车祸致伤31例，扭伤4例，坠落伤2例。闭合骨折34例，开放骨折7例。合并下胫腓分离7例。受伤至手术时间2～6 h。

    1．2  治疗方法  全部病例选用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，使用气压止血带。先取踝关节后外侧直切口，显露腓骨及外踝，整复后放置塑型的重建钛板固定，腓骨下段及外踝短螺旋或斜行骨折，选用小皮质拉力螺钉将骨折端加压固定，如有胫腓联合损伤，在下胫腓联合上方1.5～2 cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔，拧入1枚皮质骨螺钉，靠外踝的螺钉不能穿过关节面进入踝穴。内踝另作弧型切口，暴露并清理内踝骨折端。根据后踝骨折块偏向内、外的不同，对后踝骨折可以采用外踝和跟腱间的后外侧入路，或者经胫骨内踝后内侧入路，暴露后踝骨折，复位时，可以用C形臂透视机多个角度透视，观察骨折块是否达到解剖复位。根据骨折块的大小，后踝和内踝分别用1～2枚松质骨螺钉固定，然后缝合损伤韧带。术后踝关节功能位石膏托外固定3～4周。

    1.3  术后处理  术后抬高患肢，应用甘露醇和β七叶皂苷钠减轻肿胀，有效的广谱抗生素预防感染，定期换药。术后根据骨折类型，1～2周即开始床上肌肉收缩、足趾活动锻炼，去除石膏后不负重踝关节功能锻炼。8周后下地逐步负重。

    2  结果

    术后摄X线片，结果显示骨折端解剖复位，胫距关节间隙正常。全部病例均得到随访，最短6个月，最长18个月，无骨折再移位、伤口感染及断钉等并发症。按王栋梁等［２］踝关节骨折术后功能评估标准，优：踝关节功能完全正常，无疼痛，术后X线片显示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变；良：踝关节功能尚可，走远路踝关节轻度肿胀、疼痛，X线片显示踝穴内侧间隙稍宽；差：有负重痛，行走时肿胀、疼痛，X线片显示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2 mm，并有骨性关节炎改变。本组优29例，良8例，优良率达100%。

    3  讨论

    3．1  治疗原则  踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%,踝关节是全身负重最大的关节，治疗必须解剖复位，可靠固定，否则关节面轻微不平或内外侧间隙的轻微增宽或变窄，都可使关节内压力增高，软骨面液体渗出，关节滑液流动障碍，软骨层破坏，引起创伤性关节炎的发生，从而引起负重疼痛或关节不稳定。三踝骨折治疗的目的就是使受损的踝关节重获正常的组织结构，恢复功能。因此，治疗原则要求内、外、后踝必须得到解剖复位，距骨应稳定于踝穴之中，其关节面必须与周围结构保持正常的接触。故解剖复位是恢复正常踝关节功能的关键，采取切开复位内固定是恢复正常解剖关系的最可靠办法，有效内固定是最大限度恢复踝关节功能的保证。

    3．2  关于手术切口的选择和骨折的固定次序  手术切口的选择和骨折的固定次序有多种主张 ［３，４］，AO组织主张手术应先固定腓骨，后固定后踝和内踝。经后外侧切口复位固定后踝和外踝，是一种比较好的入路选择。因为后踝的骨折块最常发生于后外侧，通过后胫腓韧带和腓骨相连，后外侧切口易于显露及操作，此切口内无重要的血管神经通过。若后踝的骨折块偏于内侧或同内踝骨折块相连时，可选择后内侧切口，此时需显露踝管，经后踝后内侧入路，从后内侧胫骨皮质处牵开屈肌腱和血管神经束，经深屈肌腱与跟腱的间隙对后踝复位和固定的操作。可直视下将后踝解剖复位并固定，最后固定内踝。

    3．3  外踝骨折的处理  三踝骨折中应对腓骨骨折和外踝的处理予以充分重视。从踝关节的AO分型依据即根据腓骨骨折高度来看，说明了腓骨骨折的重要性。首先，从解剖学上看，外踝组成踝穴的外侧壁，腓骨之纵轴与外踝之纵轴形成向外开放的10～15°角，踝穴的稳定，主要依赖腓骨的长度和腓骨在胫骨切迹中的精确位置，以及下胫腓联合的完整。当三踝骨折，下胫腓联合骨间膜损伤时，腓骨发生外旋、重叠移位，外踝上移，踝穴随之增宽，距骨在踝穴内失去稳定，势必导致创伤性关节炎的发生；其次，后踝骨片常位于后外侧，被胫腓后韧带牵拉于腓骨上，因此后踝的复位要与腓骨的解剖复位相结合；再次，通过研究发现步态姿势中20%的向上力量由外踝吸收，故必须对腓骨作坚强的内固定。另外，为了踝穴有良好的功能，一期切开复位的腓骨必须有：①正常的长度，避免上移；②腓骨在胫骨沟内有正常的位置，恢复腓骨干轴线与外踝线10～15°角固定；③通过胫腓下韧带有效地固定于胫骨，以利于踝关节早期功能锻炼。我们体会，重建钛板可塑性较好，螺钉方向具有可调性，能够将骨折解剖复位后坚强固定。不建议用克氏针做腓骨髓内固定，因为很容易导致腓骨和外踝“外翻”角的改变［５］，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减少以及创伤性关节炎的发生。

    3．4  后踝的处理  后踝骨折切开复位的主要依据是骨折块大小及移位情况。如后踝骨折累及关节面大于25%，应行切开复位内固定，以稳定踝关节，减少关节面不规则而导致发生创伤性关节炎的危险性。后踝骨块的固定大都选择由后向前拧入螺钉，这样才能保证固定的效果，强调钻孔和拧入螺钉时维持骨折端稳定的重要性，只有这样才能保证一次成功，并最大限度的保证良好的复位结果。在经济条件许可的情况下，尽量选用可吸收钉固定。因为同内踝、外踝相比，后踝位置较深，又有韧带及血管神经束，操作难度相对较大。采用可吸收螺钉，可免除第二次手术的痛苦，减少创伤。

    3．5  内踝的处理  内踝骨折应彻底清除断端之间的软组织及三角韧带，防止骨折不愈合。骨折块的固定材料可以用松质骨螺钉，因为同后踝相比，内踝位于皮下，螺钉的取出容易得多。应特别注意三角韧带修复，以保证关节的术后稳定。

    3．6  下胫腓联合的固定  三踝骨折常合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向前外侧半脱位。踝关节是高度匹配的鞍状负重关节，距骨外移1　mm，其接触面可减少42%，严重改变了关节软骨负重应力分布。这种关节软骨负重应力的改变和关节的不稳定是日后导致创伤性关节炎的病理基础。对下胫腓联合分离是否固定，有不同的观点。主张固定者［６］认为下胫腓关节分离可导致踝穴增宽，腓骨向后上或向外移位，使距骨在踝穴内不稳定，同时，下胫腓关节分离又多合并韧带损伤，为使断裂的韧带得到合理的修复，应短期固定下胫腓关节，以防产生创伤性关节炎。另外，由于距骨前宽后窄，在拧入横穿胫骨的螺钉时，应在踝关节充分背伸时拧入，且不宜过紧，使踝穴的宽度达到生理上的最大，以防止踝穴变窄，使踝关节背伸不会受到限制。主张不固定者［７］认为对于出现下胫腓分离的病例，当内踝与腓骨同时固定后，即使在应力下也不出现下胫腓分离，只有当内侧结构损伤无法修复或腓骨骨折严重粉碎难以施行内固定时，才可固定下胫腓联合。我们认为当骨折复位后，虽然下胫腓得到复位，仍应固定，这样利于胫腓韧带的愈合修复。本组7例下胫腓关节分离均使用了螺钉固定。在固定中应用皮质骨螺钉而不用拉力螺钉,其作用是维持腓骨与胫骨的正常位置关系,避免过度复位造成的踝穴变窄、关节背伸受限，且在负重时不容易发生螺钉变曲或断裂。

    3．7  术中C形臂X光机监测的重要性  术中使用C形臂X光机，多角度透视观察，可保证每个踝复位满意，可避免术中先固定的骨折再移位，造成术后拍片的难堪，故有条件时术中最好使用C形臂X光机。

【参考文献】
  ［１］　胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等，实用骨科学［Ｍ］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：96800.

［2］ 王栋梁，周之德，姜其为.踝关节骨折的治疗及术后功能评估［Ｊ］.骨与关节损伤杂志［Ｊ］.1998，13（6）：323324.

［3］ 徐忠世，肖德明，林博文，等.微创经皮内固定治疗三踝骨折［Ｊ］.中华创伤骨科杂志，2006，8（5）：415.

［4］ 李剑华，石坚.手术治疗三踝骨折42例效果观察［Ｊ］.实用医院临床杂志，2007，4（4）：81.

［5］ 林博文，黎伟凡，朱杰成.三踝骨折的治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，7(1)：3537.

［6］ 邓志斌，李文锐，刘强.下胫腓关节分离的治疗体会［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（10）：708.

［7］ 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤［Ｍ］.第2版.北京：人民卫生出版社，2001：1108.

作者单位：博兴县中医医院 256500