百草枯中毒112例救治体会

【关键词】  百草枯；中毒；抢救

百草枯(paraquat,PQ)又名克芜踪，化学名1,1二甲基4,4联吡啶二氯化物， 属有机杂环类除草剂，在酸性及中性溶液中稳定,遇碱分解，易溶于水。百草枯对人毒性强，具有腐蚀性，无特效解毒剂，血浆致死浓度低, 口服致死量为1～3 g，可致多脏器功能障碍综合征，病死率高达60％～80％［1］。本院自2005年2月—2008年6月共收治112例百草枯中毒患者，经早期清除体表或体内尚未被吸收的毒物，清除体内已经吸收的毒物，特殊措施治疗，综合对症治疗，治愈率明显提高，现将救治体会总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2005年2月—2008年6月我科共收治112例百草枯中毒患者，男50例，女62例，年龄16～55岁，平均34岁。均为口服中毒，口服液为20％百草枯溶液。其中＜50 ml 54例（48.4％），50～100 ml 35例（31％）， ＞100 ml 23例（20.6％）。就诊时间为服药后0.5～10 h。112例中毒患者死亡71例，口服量＜50 ml死亡28例， 口服量50～100 ml死亡22例，口服量＞100 ml死亡21例。48 h内死亡39例,6 d内死亡13例,14 d内死亡9例,3例在2周后猝死。治愈36例,好转12例，院外随访3个月，死亡7例。

    1.2  发病机制  百草枯进入人体后主要在肺组织中蓄积。一般认为百草枯是电子受体，可被肺I型和II型细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于氧化还原反应，在细胞内形成过量的超氧化阴离子自由基（O2－）及过氧化氢（H2O2）等，引起肺及其他许多组织器官细胞膜脂质过氧化，从而造成以肺为主的多器官功能障碍。

    1.3  诊断  根据口服百草枯病史、典型多脏器功能损伤的临床表现，诊断不难。洗胃初期为绿色可帮助诊断，必要时可行洗胃液、尿液、呕吐物毒物分析。百草枯中毒缺乏特异性实验室检查。

    2  讨论

    百草枯是剧毒类农药,成人口服致死量为1～3 g(20%百草枯溶液)，毒物吸收后在体内产生自由基,与体内氧分子结合主要蓄积在肺组织中,引起肺水肿、肺出血、肺泡表面嗜酸性透明膜形成和肺泡间隔纤维增生,导致纤维化性肺炎而影响肺的气体交换;还可导致心、肝、肾等多种脏器功能衰竭。由于目前缺乏特效解毒剂,口服百草枯中毒死亡率高达80%。口服中毒者要迅速、彻底、反复洗胃，清除消化道残存的毒物；同时服用吸附、导泻剂，阻止毒物吸收，迅速使百草枯排出；尽早行血液灌流和血液透析，清除吸收入血的大部分毒物,避免进一步的组织损伤；迅速建立静脉通路， 给予抗氧自由基等药物治疗；严密观察病情变化对症治疗，加强护理，可为抢救成功提供条件，降低病死率。本组存活病例与服毒量少 ,就诊时间早,清除胃肠道毒物彻底,积极对症支持治疗有关。因此早期快速彻底清除毒物和积极对症支持治疗是抢救成功的关键。

    2.1  清除体表或体内尚未被吸收的毒物  ①清洗去毒：皮肤污染者用肥皂水彻底冲洗, 用脱脂棉擦试后涂氧化锌,防止皮肤溃烂发炎。脱去被污染的衣服等。眼部污染用2%～4%碳酸氢钠液冲洗。②反复饮水漱口吐出,清洗口腔内的毒物。③洗胃: 百草枯中毒无特效解毒剂，所以彻底洗胃是使病人存活的关键。方法：洗胃液内加入百陶土（30%），皂土使百草枯吸收、失活, 最好在1 h内服用，用２%碳酸氢钠溶液10～20 L反复洗胃,至洗出液体澄清无味。洗胃液的温度在３２～３８ ℃为宜，既避免毒物吸收又避免发生寒战。洗胃时,动作要轻柔,洗胃机正负压力不能超过0.03 MPa，以免加重对胃粘膜的损伤。洗胃过程中，每次注入量200～400 ml，若＞500 ml会促进胃内容物进入肠道， 影响洗胃效果。④洗胃后口服活性炭以吸附剩余毒物，每2～4 h重复服用活性炭。⑤导泻：洗胃完毕,用33%硫酸镁或20%甘露醇溶液250 ml重复服用导泻2～3 d，彻底清除毒物， 阻止消化道黏膜对毒物的继续吸收，持续到患者的粪便颜色由绿色转变成漂白土色为止。⑥灌肠:用肥皂水灌肠重复数次。

    2.2  清除体内已被吸收的毒物  ①大量补液、利尿：大剂量补液,既可以稀释毒物浓度，又可以加速百草枯以原形从尿中排泄，还可补充能量。应用利尿剂(呋塞米)加快毒物的排泄。②血液灌洗（ＨＰ）＋血液透析（ＨＤ）：百草枯进入人体吸收后，2 h即达峰值。中毒后2～10 h进行血液灌流＋血液透析效果较好，可把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来。血液灌流器与透析装置相连接,既能清除毒物,又可保持水、电解质及酸碱平衡。③血浆置换：用血液分离机可短时间内连续从患者体内除去含有毒物的血浆，输入等量的置换液。适用于百草枯与血浆蛋白结合牢固，不能以血液灌流清除时。

    2.3  特殊治疗  百草枯无特效解毒剂，给治疗带来困难。①大剂量维生素C 5～10 g、维生素Ｅ、还原型谷胱甘肽、依达拉奉、过氧化物岐化酶（SOD）等可抗过氧化，清除自由基，减轻中毒。②糖皮质激素(地塞米松)和免疫抑制剂(环磷酰胺)［2］可预防肺纤维化。③去铁敏和N乙酰半胱氨酸可抑制百草枯于肺内形成氧自由基。

    2.4  对症治疗:①早期使用心得安：心得安（20 mg,每天3次）可与结合于肺组织的毒物竞争， 使其释放出来。②维生素B1与百草枯的化学结构式同为季铵类型，有拮抗作用，减轻中毒症状。③应用抗生素预防感染。④保护胃粘膜：应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,以抑制胃酸分泌；丽珠得乐、思密达等保护胃黏膜。⑤保持水电解质平衡。⑥减轻毒物对重要脏器组织的损害:肾功能衰竭者,给予改善肾功能的药物;肝功能损害者给予保肝治疗。心功能不全者：给予休息，卧床休息,保持情绪稳定，保护心肌，改善心脏血供等药物。⑦百草枯具有局部腐蚀作用,口服者口腔及咽喉部黏膜都受到严重的化学性灼伤,引起黏膜炎症、糜烂、溃疡，可用2%碳酸氢钠洗净口腔溃疡膜，锡类散外涂改善口腔糜烂或溃疡，每４ h一次。口腔感染者使用碘伏，每日2次，保持患者口腔清洁,清除口腔内的分泌物和腐败组织。咽喉糜烂、溃疡者：七味清咽气雾剂喷口改善咽喉部不适，也可用α糜蛋白酶、氟美松雾化吸入等。⑧氧疗：百草枯中毒吸氧应严格限制, 轻、中度中毒禁止吸氧；严重中毒, 当ＰaO2＜40 mm Ｈg［2］时，只能给低浓度、低流量（3～5 L/min）、短时间氧吸入。由于肺脏是百草枯中毒的主要靶器官，高浓度氧吸入可增加活性氧形成,加重肺组织损害；加大肺泡／动脉血氧分压比值而加重缺氧。早期吸氧容易使肺损伤而出现急性呼吸衰竭,晚期容易形成肺纤维化。发生呼吸衰竭时早期应用机械通气,宜采用鼻罩无创通气以减轻患者口腔咽部疼痛,便于口腔护理；严重患者进行气管切开给予人工辅助通气,实施有创机械通气。

【参考文献】
  ［1］ 樊均明,张维明,李克儒,等.影响百草枯中毒预后的因素分析［J］.中国急诊医学杂志,2004,13(2):123124.

［2］ 王永进，王泽惠.百草枯中毒治疗的研究进展［J］.中国急救医学,2003,23(6)：404405.

作者单位：1 滨州医学院附属医院 滨州市 256603；2 滨州医学院附属医院无棣分院