脓毒症抗凝治疗的研究进展

【关键词】  脓毒症；抗凝疗法；重组人活化蛋白C；肝素

脓毒症是指机体被存在于血液或组织中的各种致病微生物感染,或其毒素所致的一种全身性炎症反应，其重要病理生理学基础是全身性炎症反应、凝血/纤溶系统障碍和免疫功能紊乱等诸因素相互影响、相互作用的结果。

    过去认为，凝血机制障碍或弥散性血管内凝血(DIC)是脓毒症晚期的并发症，而近来大量的动物及临床研究证实凝血障碍贯穿于脓毒症整个病理过程，是脓毒症发生、发展及预后的关键环节之一。有研究表明，一半以上的脓毒症患者均伴有凝血因子的异常，DIC 的发病率为20.11 % ，病死率高达63.13 %［1］。在脓毒症中凝血激活与炎症反应的交叉、微血栓的形成需要我们用抗凝剂去避免发生各种因子瀑布样激发以减弱器官功能障碍及损伤［2］。因此，使用凝血抑制物(抗凝剂)治疗重症脓毒症成为研究的热点。

    至少有3项大规模临床多中心抗凝试验研究观察了凝血激活抑制物的疗效。已证明组织因子途径抑制剂（TFPI）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、重组人活化蛋白C（APC）在动物脓毒症模型中具有保护作用，可抑制凝血和炎症反应。虽然三者在动物实验和Ⅱ期临床试验中均有降低死亡率的作用，但Ⅲ期临床试验结果却显示，只有重组人APC 能显著降低血浆D二聚体、IL6 水平及28 d病死率［3］。

    1  活化蛋白C

    Bernard等［3］进行了多中心的PROWESS（The protein C worldwide evaluation in severe sepsis）研究，完成了人类重组活化蛋白C（rhAPC）治疗脓毒症的Ⅱ、Ⅲ期临床研究，结果显示，rhAPC治疗组D二聚体、IL6降低，纤溶酶原升高，提示纤溶功能恢复；休克及呼吸功能不全的恢复时间缩短，28 d病死率降低。但是，对于急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥25分的患者，APC组较安慰剂组病死率下降，而APACHEⅡ评分＜25分的患者，两组间病死率无差别。而且，APC 组患者的呼吸机使用天数、休克及呼吸衰竭纠正的时间均较安慰剂组明显缩短；但是，APC 组出现严重出血的机率高于安慰剂组（P=0.06）。因此，美国食品和药品管理局(FDA)对该药使用作了严格的限定，仅推荐用于APACHEⅡ评分≥25 分的MODS(多器官功能障碍综合征)、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和对出血风险没有绝对禁忌的患者。有研究指出，虽然APC可以增高出血机率，但它却与严重事件出现机率的升高无相关性［4］。近来，遵循循证医学的治疗原则，在2008年针对拯救sepsis行动:处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南上提到rhAPC可用在重度脓毒症和临床估计有高死亡风险的患者身上,推荐等级为2B,而对于手术后患者推荐级别为2C［5］。

    2  重组组织因子途径抑制物

    一项对TFPI在脓毒症治疗中疗效观察的国际多中心Ⅲ期临床试验——OPTIMIST（The optimized phaseⅢ tifacogin in multicenter international sepsis trial）研究主要评价TFPI 在重度脓毒症伴国际标准化比值（INR）升高患者中的治疗意义，结果显示，治疗组和对照组间28 d 病死率差异无显著性（P=0.88)［6］。但进一步分析发现［7］，在INR＜1.2 的患者中，TFPI 治疗组28 d 病死率明显低于安慰剂组（TFPI组12.0%，安慰剂组22.9%，Ｐ= 0.05 ）；而在INR＞1.2 的患者中，TFPI治疗组没有联合使用肝素的患者28 d 病死率亦明显低于安慰剂组（TFPI组34.6%，安慰剂组42.7%，P=0.05）；但联合使用肝素的患者两组之间病死率差异无显著性。不良反应方面，无论INR 值的大小，TFPI组出血风险均较安慰剂组明显增加，提示对于脓毒症合并有较高INR水平的患者，TFPI没有显示出较好的治疗价值，而且会增加患者的出血风险。因此，目前尚不能确定TFPI对脓毒症是否具有临床疗效。

    3  抗凝血酶Ⅲ 

    临床抗炎作用也并不肯定，虽然在脓毒症动物模型上已显示出一定的治疗效果，但在1997 年3 月—2000 年1 月由KyberSept 等组织的多中心临床研究中却未取得具有统计学意义的疗效。不良反应方面，ATⅢ组较安慰剂组有较高的出血风险，提示ATⅢ不能降低重度脓毒症以及脓毒性休克患者的28 d病死率，反而增加患者的出血风险，尤其对于联合使用肝素的患者这种出血风险更大［8］。但进一步分析KyberSept 研究结果发现，对于没有联合使用肝素的脓毒症患者ATⅢ可以发挥一定的治疗作用。鉴于ATⅢ在体内的作用机制与APC 相似，却没有收到和APC同样的效果，因此有人推测，PROWESS 研究中APC的成功可能和其抗炎作用有关，但高额的费用及较高的出血风险限制了其临床应用。

    4  肝素 

    肝素目前作为一种抗凝剂已广泛用于DIC治疗及血栓性疾病的防治。国外文献报道,肝素能抑制凝血系统的激活，在DIC前状态中疗效肯定，副作用小。Aoki 等［9］的临床研究结果显示，DIC 患者经肝素治疗后血浆蛋白C的浓度较治疗前显著升高，且无严重并发症发生。三项大的III期临床实验都用到了小剂量肝素，研究结果也表明药物干预是有效安全的，但是，Bernard等［3］提出一项回顾性分析研究的结果，小剂量肝素联合活化蛋白C在安全性上没有保证，但肝素可推荐用来预防脓毒症患者血栓的形成。有实验针对肝素的治疗作用进行研究指出肝素除了抗凝作用外，还有抗炎活性［2］及免疫调节作用［10］。肝素可以直接或通过抑制凝血酶间接抑制前炎症因子的产生与释放，同时还使内皮素的产生减少；从基因水平可以抑制内皮细胞和单核细胞前炎症因子基因的表达，甚至调节没有抗凝作用的类肝素样物质的抗炎能力。

    低分子肝素是一种由普通肝素经过亚硝酸分解纯化而成的低分子肝素盐或钙盐，具有快速、持续抗血栓形成的作用，它能改善血流动力学，具有生物利用度高、半衰期较普通肝素延长、出血危险性较低等优点，近年来已广泛应用于临床。最近，Slofstra 等［11］用内毒素注入大鼠体内制备重症脓毒症和MODS 模型，制模前对观察组和对照组分别给予低分子肝素（LMWH）和盐水，以观察LMWH 在重症脓毒症引起的DIC中抗凝和抗炎作用。研究结果显示，LMWH 可提高抗Ⅹa 因子活性，减少组织器官微血栓的形成，减少器官损伤，提高患鼠的生存率（观察组为50%，对照组为25%，Ｐ=0.06），但对炎症因子TNFα、IL6等无明显抑制作用。国内艾宇航等［12］对40 例入住ICU的脓毒症患者进行LMWH治疗，研究发现，LMWH 治疗脓毒症可抑制炎症介质和氧自由基释放，临床应用安全，无严重并发症。但其对炎症反应和凝血过程的进一步影响及远期治疗效果，尚需大量研究加以明确和验证。张红松等［13］针对严重脓毒症患者进行低分子肝素和小剂量尿激酶干预治疗，与对照组相比，小剂量尿激酶联合低分子肝素可降低脓毒症患者的高凝状态，但对预后无影响。

    5  其他抗凝治疗

    纤溶酶原激活物（PA）可激活纤溶酶，清除已形成的微小血栓，并能防止血栓的进一步形成。目前尿激酶型PA(uPA)已用于脓毒症治疗的Ⅰ期临床试验，接受uPA 治疗的脓毒性休克患者血氧分压明显提高，发生多器官功能衰竭和死亡的概率下降，并且治疗中未发生出血情况。但如果患者已发生不可逆性的缺血损伤，PA 的疗效会降低，甚至可引发出血［14］。

    6  中医中药

    目前国内活血化瘀的中药复方主要有神农33 号、血必净注射液、中药912 液等。他们的主要作用是抑制白细胞、血小板黏附，抑制红细胞聚集，改善微循环及增加组织灌流［15］。比较受关注的是血必净注射液，其主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花和当归等。临床实践证实，血必净注射液可有效降低血清降钙素原（PCT）水平，降低病死率，对脓毒症治疗有较好的疗效［16］；对内毒素造成的大鼠损伤器官超微结构具有保护作用，并提示血必净注射液对损伤组织的保护是以血管内皮细胞的保护为基础。

    虽然2004年美国重症医学会强烈推荐重度脓毒症患者（APACHEII评分﹥25分）使用活性蛋白C，但重组活性蛋白C价格昂贵，恐怕使多数患者难以接受；肝素可激活ATⅢ而发挥抗凝、抗炎作用，同时易获取、价廉而且最广泛应用于抗凝治疗，一些非随机对照的临床观察中也显示出肝素可部分抑制脓毒症导致的凝血系统活化，但是还缺乏随机对照、前瞻性的临床研究［17］，值得进一步研究开发。

【参考文献】
  ［1］ 王红,张淑文,任爱民. 重度脓毒症凝血功能紊乱与病情严重度及预后的关系［J］.中华急诊医学杂志,2005 ,14(10) :804806.

［2］ Cornet AD, Smit EG, Beishuizen A,et al.The role of heparin and allied compounds in the treatment of sepsis［J］.Thromb Haemost，2007，98(3):57986.

［3］ Bernard GR,Vincent JL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis［J］.N Engl J Med,2001,344：699709.

［4］ Roberto Fumagalli，Mariano A Mignini.The safety profile of drotrecogin alfa (activated)［J］.Critical Care，2007, 11(Suppl 5):S6 (doi:10.1186/cc6157).

［5］ Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2008，36(1):296327.

［6］ Abraham E,Reinhart K,Opal S,et al.Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis:a randomized controlled trial［J］.JAMA,2003,290：238247.

［7］ Smithies MN,Weaver CB.Role of the tissue factor pathway in the pathogenesis and management of multiple organ failure［Ｊ］.Blood Coagul Fibrinolysis，2004，15（Suppl 1）:S1120.

［8］ Hoffmann JN, Wiedermann CJ, Juers M,et al.Benefit/risk profile of highdose antithrombin in patients with severe sepsis treated with and without concomitant heparin［J］.Thromb Haemost，2006，95(5):850856.

［9］ Aoki N,Matsuda T,Saito H,et al.A comparative double blind randomized trial of activated protein C and unfractionated heparin in the treatment of disseminated intravascular coagulation［J］.In J Hematol，2002，75:540547.

［10］ Robertson MS.Heparin: the cheap alternative for immunomodulation in sepsis［J］？Crit Care Resusc，2006 8(3):2358.

［11］ Slofstra SH,van′t Veer C,Buurman WA,et al.Low molecular weight heparin attenuates multiple organ failure in a murine model of disseminated intravascular coagulation［J］.Crit Care Med，2005，33:13651370.

［12］ 艾宇航，张丽娜，龚华，等．低分子肝素治疗脓毒症的前瞻性研究［J］．中国危重病急救医学，2005，17(12)：736739．

［13］ 张红松, 李培杰，陈天铎，等.血栓前体蛋白测定在严重脓毒症中的意义及干预治疗对其的影响［J］.中国急救医学，2005 ,25 (1):46.

［14］ 苏艳丽，王红，张淑文．脓毒症的凝血功能紊乱与抗凝治疗研究进展［J］．中国危重病急救医学，2006，18（11）：698701．

［15］ 王文江，姚咏明．中医药抗内毒素血症治疗的研究进展［J］．中国中西医结合急救杂志，2004，11(5)：317320．

［16］ 邓烈华，姚华国，邵义明．血必净对脓毒血症患者前降钙素影响的临床观察［J］．实用医技杂志，2005，12(6)：15901591．

［17］ Aird WC. Sepsis and coagulation［J］. Crit Care Clin, 2005，21(3):417431.

作者单位：滨州医学院附属医院 滨州市 256603