经胸超声心动在房间隔缺损介入封堵术围手术期中的临床价值

【摘要】  目的 探讨经胸超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）在封堵房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)围手术期中的应用价值。方法 选择试验对象，应用TTE测量60例患者房间隔缺损大小，在TTE的检测下对ASD行经导管封堵，评价TTE在封堵ASD围手术期中的应用价值。结果 TTE成功引导57例患者封堵器置入，术中及术后均无并发症，无残余分流，总的成功率为95％（57/60）。结论 TTE对于应用封堵器封堵ASD术前病例选择、指导选择封堵器型号、导管通道建立以及放置封堵器的全过程和术后疗效评价起着重要作用。

【关键词】  经胸超声心动图；封堵器；房间隔缺损

Clinical  value  of  transcatheter  closure  in  perioperative  of  atrial septal  defect  with  transthoracic  echocardiography

    FAN Weina1  LI Yuerong1  WANG Fang2  et al

    1 Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou  256603;2  Hospital of Sanyuan County，713800

    【Abstract】  Objective  To explore  the value of transthoracic echocardiography (TTE)  guided  transcatheterized on occlusion  of  atrial  septal  defect(ASD).Methods  Selecting  subjects and measuring  size of the defect of the patients’ ASD，completing the transthoracic occlusion of atrial septal defect under the monitoring  of TTE,evaluating the effect ahead,during and after the  transcatheter coloure of ASD in 60 cases by TTE.Results  Nineteen patients were treated with occlusion device successfully under TTE guidance ,and no complications and residual shunt flow were observed ,the successful rate of occlusion was 95％（57/60）.Conclusion  TTE play a key role in perioperation of  transcatheter coloure  of  ASD.

    【Key words】  transthoracic echocardiography,closure,atrial septal defect

    房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是常见的先天性心脏病，以往多采用外科手术的方法予以治疗。近年来不断发展的经导管封堵术治疗，以创伤小、无痛苦、安全性高、成功率高等优点，越来越为广大患者所接受。本文报道我院自2006年5月—2008年1月应用封堵器治疗60例ASD患者，在治疗过程中采取以超声监视为主、数字减影（DSA）监视为辅的方法，探讨超声心动图对病例选择、手术监测及疗效评价的意义。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2006年5月—2008年1月应用超声心动图诊断的先天性心脏病房间隔缺损患者60例，男24例，女36例，年龄3～47岁，平均（34.32 ± 13.25）岁，体重10～65 kg，平均（49.21 ± 15.15） kg。超声测量ASD最大直径8～34 mm，平均（18.6 ± 5.2）mm。

    1.2  仪器  使用GE VIVID7 DIMENTION，ACUSON CYPRESS彩色多普勒诊断仪，探头频率2.5～4.0 MHz、8.0～12.0 MHz及2.5～3.5 MHz，SIEMENS DSA，ARTIXFA。

    1.3  使用材料  北京华医圣杰ASD封堵器是由镍钛合金丝编织成的网状自膨胀式结构，封堵器由双盘及其“腰部”组成。腰部长约4 mm，内充3层增强高分子无纺聚酯材料，直径较左盘的直径小7 mm，较右盘的小5 mm。输送系统由装载鞘、传送导丝、特殊的推送器和外鞘组成。

    1.4  方法  ①术前病例选择：全部患者均采用经胸超声心动图检查，多切面多角度观察房间隔，综合判断其缺损大小、形态。我们观察了心尖非标准四腔切面、心底短轴切面、胸骨旁四腔心切面、剑下双房切面及上、下腔静脉切面等，测量残端至周围重要结构的距离，各个切面均要求残端大于5 mm，四腔心切面要求距离二尖瓣大于5 mm，心底短轴切面距离主动脉瓣可以无残端，若残端边缘较厚，则该残端距离主动脉瓣距离为测量值加0～2 mm，若边缘较薄则加4～6 mm，以便使薄缘受挤压折叠增厚，加固其与封堵器的结合并加强其承重能力；②术中监测和引导：由于我们术前筛选患者能够作到各个切面均准确测量，应用超声监视下右心导管送至左房及左上肺静脉，省略了球囊测值步骤，直接凭借TTE测值选择封堵器型号，指导封堵器到达正确位置，准确释放封堵器的左、右盘片，观察缺损闭合的瞬间效果，评价有无残余分流及有无影响到周围组织结构，指导术者牵拉及推送牵引导丝数次，确定封堵器的位置正常固定；彩色多普勒显示封堵器周围无残余分流，瓣膜口无反流或原有反流无加重后，释放封堵器牵引导丝。术后超声图像可以观察剑下切面、心底非标准短轴切面、非标准四腔切面。术后24 h、1个月及3个月复查TTE，重点观察封堵器位置是否合适、稳定，有无残余分流及是否影响周围结构功能等。

    2  结果

    60例ASD均为继发孔型，57例ASD封堵成功，3例封堵失败。失败的3位患者较胖，剑突下切面显示不清，仅仅靠心尖四腔和心底短轴切面，估测ASD缺口大小分别约34 mm、36 mm、33 mm,患者坚决要求封堵，不做开胸手术，术中使用最大38号封堵器未成功，遂放弃。1例患者术后封堵器有少量伞间水平分流及分流频谱，术后1个月复查分流消失。

    3  讨论

    沈艳等［1］通过研究表明，TTE在ASD患者筛选、引导、术后复查评价疗效中起到非常重要的作用，魏盟等［2］报道90%以上的房间隔缺损病例可在TTE指导下完成。史晓龙等［3］指出只要患者有良好的声窗，TTE能够清楚的观察ASD状况，包括ASD大小、形状、周边残存房间隔厚度、残端长短及ASD边缘距周围功能性结构（二尖瓣、主动脉瓣、上下腔静脉口、冠状静脉窦）的距离等。

    由于球囊价格比较昂贵，所以我们在术前精确测量，在术中省去了使用球囊测量ASD的最大伸展径，减轻了患者的负担，房间隔缺损的解剖形态变化较大，而超声医师所观察的仅为房间隔的回声中断，同时将缺损想象成圆形或近似圆形的缺损形态。国外学者JenChung等［4］报道在术前病例选择上选择房缺多个平面的最大缺损直径作为我们选择封堵器型号的依据。许多同仁认为在选择封堵器时考虑ASD的大小及其硬缘，软缘应忽略，其实不然，较大的房缺可以忽略软缘，较小的房缺应该考虑软缘的存在，因其影响封堵器腰部的释放。有文章报道心底短轴切面主动脉后缘可以没有残端，但是此种状态影响封堵器的释放，伴随心脏左转位的情况，封堵器左房面因为主动脉后缘没有残端不能卡住而容易滑入右房内，本组病例有一例患者就是因为这种情况后来换用了大一号的封堵器才成功。

    方少兵等［5］报道ASD导致右心系统高容量负荷状态，使右心房、右心室增大，可导致肺动脉高压。张瑞芳［6］通过研究发现手术中可以及时了解肺动脉压力的变化情况，肺动脉压力可以在封堵成功的一瞬间明显下降，1周右心房和右心室即开始缩小，术后3个月随访中发现右心房和右心室进一步缩小，肺动脉压力明显下降。封堵过程中X线透视观察心脏整体外形较为有利，但超声观察封堵器与房间隔缺损及心脏内部结构之间的关系的作用是不可替代的［7］。随着超声技术的进步，超声仪器的分辨率逐渐提高，右心导管的建立过程，封堵器的输送过程，封堵器的释放过程，完全可以在超声的监视下完成［8］，我们做这些手术的同时，都是采取以超声监视为主，DSA监视为辅。超声不足之处为遇到声窗条件不好的患者还是要依靠经食道超声，两者相结合可更有效地发挥作用。

【参考文献】
  ［1］ 沈艳，潘家华.超声心动图在经导管房间隔缺损封堵术中的应用进展［J］.中国心血管病研究, 2008 , 6 (3) ：222224.

［2］ 魏盟，王春生，潘翠珍，等. 经胸超声心动图下引导下心导管法修补心房间隔缺损［J］.临床心血管病杂志，2001，17（7）：298300.

［3］ 史晓龙, 孙永余,颜树宏，等. 经胸超声心动图在房间隔缺损封堵术中的应用体会［J］.现代中西医结合杂志，2008, 17 (10)：15541555.

［4］ JenChung Chien, Betau Hwang, YunChing Fu，et al. Sizing of atrial septal defects by Intracardiac echocardiography for device closures［J］.J Chin Med Assoc,2008,71(8):399405.

［5］ 方少兵，解育新，张彦华,等. 超声心动图观察房间隔缺损封堵术后右心血流动力学及形态的改变［J］. 上海医学影像, 2008，17（1）：3133.

［6］ 张瑞芳.经胸超声心动图在房间隔缺损封堵术中的应用［Ｊ］.郑州大学学报（医学版）,2008，43（1）：169170.

［7］ LI Guishuang, KONG Guangming, JI Qiushang. Reliability of transthoracic echocardiography in estimating the size of Amplatzer septal occluder and guiding percutaneous closure of atrial septal defects［J］.Chin Med J,2008, 121(11): 973976.

［8］ WANG Guangyi, CHEN Lian, WANG Yu，et al .Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using Amplatzer device［J］.J Chin Med Assoc,2000, 113 (11): 967971.

作者单位：1 滨州医学院附属医院心内科 滨州市 256603 ；2 陕西三原县医院超声室