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【关键词】 甲状旁腺癌；透明细胞；甲状旁腺腺瘤；原发性甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺癌(parathyroid carcionma,PTC)是一种罕见的恶性神经内分泌肿瘤，发生于纵隔的异位PTC就更少见，我们收治1例，报道如下。
1 病例报告
患者，男，47岁。因声音嘶哑2个月于2005年9月27日入院，以急性喉炎治疗无好转，行喉镜检查示右侧声带麻痹，近期体重下降约3 kg。有吸烟史20年。查体：浅表淋巴结无肿大，颈软，气管稍左偏，甲状腺未触及肿大，质软，右叶下方触及直径约3 cm大小的肿块，无触痛，随吞咽上下活动，心、肺、肝、胰腺、脾脏未见异常。食管钡餐透视示上段食管、气管稍左移。CT见上纵隔右侧气管旁一不规则块影，边界较清，呈均匀强化，CT值70 Hu，最大截面约4 cm×3 cm，病变上部于甲状腺下后缘分界不清，向左挤压气管移位，与周围血管间隙尚清，未见受侵征象，临近骨质未见破坏。CT诊断：上纵隔右侧气管旁软组织肿块，考虑来源甲状腺肿瘤。全麻下行上纵隔肿瘤切除术，术中见肿瘤位于气管及右颈总动脉之间，上达甲状腺下极，下达胸腺上缘，与气管粘连较重，包绕右喉返神经，血运丰富，完整切除。手术顺利，切口Ⅰ期愈合。术后血钙1.67 mmol/L。病理检查：灰白色结节一个，5 cm×4.5 cm×4 cm,似有包膜，切面灰白色，质地脆，显微镜下细胞中等大小，边界清楚，细胞浆丰富，透明，核圆形、卵圆形，居中，染色质粗，颗粒状，异形性不明显，细胞成巢、成片排列，有丰富的血窦和毛细血管，形成“器官”样结构，巢间有少量纤维间隔，肿瘤有厚包膜，边缘有少量甲状腺组织，细胞巢在包膜及甲状腺组织内浸润，血管内见癌栓，伴有神经侵犯。
患者又因恶心、呕吐1月余再次于2007年8月30日入院，查体无明显阳性体征，CT示上纵隔占位，血钙3.93 mmol/L。全麻下行上纵隔肿瘤切除术，第二次手术见肿瘤位于右侧颈总、锁骨上动脉与气管、食管之间，大小约6 cm×4 cm×5 cm，局部肿瘤坏死，侵及食管肌层，周围多个淋巴结融合成团，手术顺利，切口Ⅰ期愈合。术后血钙2.09 mmol/L。病理检查：灰白、淡红不规则组织1块，大小7 cm×3 cm×1.5 cm，多结节状，部分似为淋巴结，有融合，切面灰白色，见多灶性灰褐色坏死状区域。显微镜下组织结构和第一次相似，但出现大片凝固性坏死，淋巴结内见转移灶。免疫组化：肿瘤细胞CK(+)、NSE（+）、CgA（+）、Syn（+）、TG（-）、CT（-）、TTF1(-)、CD5（-）、CD10（-）、CD117（-）。病理诊断：（上纵隔）异位甲状旁腺癌复发伴凝固性坏死，神经浸润，血管内癌栓，淋巴结转移。
2 讨论
2.1 流行病学 PTC是一种少见的恶性肿瘤，de Quervain在1909年首次报道了无功能性PTC,Amstrong则在1938年首次报道了表现为高钙血症的PTC,Obara等［1］综合了8组病例报道,在4 239例原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism,PHPT)患者中发现88例PTA,占2.1%。1999年Hundahl等［2］报道了美国国家癌症数据库1985—1995年的资料共收集PTC 286例,占数据库恶性肿瘤的0.005%,属少见病,诊断时中位年龄为55.1岁,性别分布相似,PTC的平均发病年龄为45～55岁,较良性病变引起的PHPT提前约10岁,男女发病无性别差异。周建平等［3］统计了1995—2004年国内文献报道的780例PHPT，PTC 27例，占3.5%，异位PTC仅有4例。
2.2 临床表现 PTC的临床表现主要由肿瘤组织分泌过多的甲状旁腺素导致,因而主要表现为与高钙血症相关的症状和体征。一般认为，PTC患者病程较短，大多数为骨肾混合型，这与良性病变引起的PHPT的临床表现相似,但往往更严重。早期有疲劳,乏力,食欲减退,消瘦,恶心,呕吐,烦渴,多尿等非特异性症状。晚期表现较复杂［1,2,4］,主要有：①高钙血症：功能性甲状旁腺癌患者血清钙水平显著升高,多数患者血钙超过3.5 mmol/L,部分患者可出现甲状旁腺危象。②骨损害：发生率为39%～73%，表现为骨质疏松、囊状纤维性骨炎、棕色瘤及骨折，指骨骨膜下骨吸收是本病最具特征的表现之一,多见于近端指骨、中节指骨，颅骨点状脱钙，呈磨玻璃样改变。③肾脏损害：发生率为27%～64%,表现为肾结石或肾钙质沉着症,临床表现为多尿、夜尿增多等。④复发或转移：36%～65%的患者术后出现局部复发,多发生在残留甲状旁腺，胸腺等亦可复发,肿瘤组织局部浸润常累及甲状腺、气管、食道及带状肌等。11%～32%的患者发生颈部淋巴结转移，17%～32%的患者发生远处转移,常见部位是肺(56%～67%)、骨(13%～44%)、肝(11%～13%)、肾(7%～11%)、脑(低于11%);⑤颈部肿块：30%～76%的患者可触摸到质硬、固定的颈部肿块,若肿块累及喉返神经可有声嘶表现。⑥其它：少数患者可并发胰腺炎、消化性溃疡等。⑦非功能性PTA是临床上更为少见的一种亚型,高钙血症和甲状旁腺素血症常不明显,而颈部肿块较功能性者更大,容易累及喉返神经引起声嘶。实验室检查主要表现为高钙血症和高甲状旁腺素血症，血清钙多超过3.5 mmol/L,血清甲状旁腺素水平多为正常值2倍以上,血磷一般降低或正常,尿钙排泄增多,碱性磷酸酶升高［5］。
2.3 诊断与鉴别诊断 超声表现为高回声的软组织块, 敏感性达89%,边界不清,局部呈浸润性生长,可提示局部淋巴结的转移情况。锝99核素扫描近年来应用广泛,核素扫描利用锝99与甲状旁腺组织的亲和性,实现对甲状旁腺肿瘤的定位,但对肿瘤良恶性无鉴别意义［6］。PTC的术前与术中诊断都很困难，国内外资料均证明几乎所有的冰冻切片检查都无法确诊，Shaha等［7］认为即使对经验丰富的甲状旁腺专科医生来说,术中86%的PTC诊断不出.确诊主要依靠组织学，显微镜下细胞中等大小，边界清楚，细胞浆丰富，水样透明，异形性不明显，细胞成巢、成片排列，有丰富的血窦和毛细血管，形成“器官”样结构。应与以下肿瘤相鉴别：①肾、肝、涎腺等部位透明细胞肿瘤转移：有原发肿瘤的形态学特点，影像学有原发灶，免疫组化不表达神经内分泌标记。②胸腺癌（透明细胞癌）：细胞异形性明显，无丰富毛细血管和血窦，不表达神经内分泌标记，多数表达CD5和CD117。③甲状腺髓样癌：组织形态多种多样，血窦丰富，常见淀粉样物质沉积，CT(+)。④副节瘤：细胞成巢排列，丰富血窦形成“器官”样结构，CK(-)。⑤类癌：有透明细胞类癌报道，但有独特的组织学形态，细胞排列成腺样、梁索状、菊形团，核染色质呈“胡椒盐”状。⑥甲状腺透明细胞癌：文献报道的其实都是透明细胞型滤泡癌，有甲状腺肿瘤特点，表达TG和TTF1。⑦甲状旁腺腺瘤：因为多数PTC分化较好,二者区别相当困难，临床上经常在肿瘤术后局部复发或远处转移时才诊断为PTC，但PTC仍有其恶性特征——异常细胞核分裂像，形成小梁结构，肿瘤与周围组织粘连，有厚纤维束带，淋巴结转移，最重要的诊断依据是血管浸润与淋巴结转移［2，7］。
2.4 治疗和预后 手术切除是治疗甲状旁腺癌的最有效方法，陈曦等［8］报道的8例甲状旁腺癌中，4例接受根治术随访10～58个月，血钙和PTH正常，症状缓解,而仅行肿瘤摘除的4例中有3例术后血钙和PTH升高，2例复发，1例肺转移。初次手术时尽可能完全切除肿瘤及所有粘连组织，并同时探查全部甲状旁腺。肿瘤复发和转移再次手术仍然可以缓解症状，控制高钙血症。Munson等［9］在一组病例报道中预设了肿瘤局部复发的6个危险因子,经单变量分析发现,只有手术切口边缘的病理状态具有统计学意义,提示初次手术时完整切除肿瘤组织可以减少局部复发,延长无病生存时间。文献报道［2］甲状旁腺癌患者5年及10年生存率分别为85.5%和49.1%。根据国内及我们这一例的经验，术后检测血钙对肿瘤复发及转移有重要的提示意义。
【参考文献】
1］ Obara T,Fujimoto Y.Diagnosis and treatment of patients with parathyroid carcinoma:an update and review［J］.World J Surg，1991,15(6):738744.
［2］ Hundahl SA,Fleming ID,Fremgen AM,et al.Two hundred eightysix cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between19851995:A National Cancer Data Base Report.The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society［J］.Cancer,1999,84:538544.
［3］ 周建平,田雨霖. 中国人原发性甲状旁腺功能亢进10年文献回顾［J］.中国普通外科杂志, 2007,16(1)：7890.
［4］ 李进,肖海鹏. 甲状旁腺癌研究进展［J］.国外医学内科学分册,2005 32(6):243246.
［5］ Eichler S,Kolvenbach M,Koischwitz D.Sonographic diagnosis of parathyroid carcinoma［J］.Ultraschall Med,2006,7(5):478482.
［6］ 吴雪,程俊萍.甲状旁腺癌的诊断和治疗现状［J］.国际外科学杂志，2007,34(1):2124.
［7］ Shaha AR,Shah JP.Parathyroid carcinoma:a diagnostic and therapeutic challenge［J］.Cancer,1999,86:378380.
［8］ 陈曦,蔡伟耀,何永刚,等.甲状旁腺癌的诊断和治疗［J］.中华普外科杂志,2006,21(9):631633.
［9］ Munson ND,Foothcutt RL,Northcutt RC,et al.Cancer,2003,98(11):23782384.
作者单位：泰山医学院附属聊城市二院病理科 252601