年轻子宫内膜癌患者手术范围的临床研究

【摘要】  目的 探讨年轻子宫内膜癌患者的适宜手术范围。方法 对39例年龄＜45岁的子宫内膜癌患者进行回顾性分析，根据手术方式对病人进行分类，其中行全子宫切除术（保留或不保留卵巢）为Ⅰ组，次广泛或广泛性子宫切除术（行或不行盆腔淋巴解清扫术）者为Ⅱ组，对术后病人进行随访，统计5年生存率，随访时间以月为单位。结果 39例随诊率中，5年内存活人数29例，存活率74.35%。结论 对于I期高分化子宫内膜样腺癌，无深肌层浸润，有较好的随访条件的年轻患者可行全子宫切除术，予以保留单侧或部分卵巢,以提高其生活质量；其他类型者以次广泛或广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术为佳。

【关键词】  年轻病人；子宫内膜癌；手术方式

Clinical study of the operation fashion in  the young patients with  endometrial carcinoma

    ZHANG  Leilei１，２

    1 Shandong Tumor Prevention and Treatment Institution,Ji'nan  250117;2 Affiliated Hospital of Binzhou Medical University

    【Abstract】  Objective  To study the suitable operation  range  of the   young    patients with  endometrial carcinoma.Methods   Thirtynine  endometrial carcinoma patients underwent operations below 45 years of age who were retrospectively studied for their prognosis. They  were divided on the operation fashion  into Ⅰ group  with hysterectomy and group Ⅱ with hysterectomy  plus  oophorectomy.Results  Thirtynine  cases were followed up and 29 patients were survival for 5 years old. Surival vate was 74.35%.Conclusion  It had hysterectomy for the young patients with stageⅠendometrial carcinoma whom did not spread to muscular, other had hysterectomy  with oophorectomy or extensive hysterectomy.

    【Key words】   young patients，endometrial carcinoma，operation fashion

    近年来，子宫内膜癌的发病率有逐年增高的趋势，年轻妇女发生率的升高尤为明显。对年轻妇女子宫内膜癌患者选择适宜的手术范围和治疗方案是一个值得探讨的问题。本文通过回顾性分析年轻子宫内膜癌患者的临床分期、手术方式、临床病理特点等，并进行术后随访，以探讨年轻妇女子宫内膜癌患者较为理想的手术方式。

    1  资料与方法

    1.1  资料来源  收集滨医附院1980年6月—2006年12月期间经病理检查确诊的小于或等于45岁的获取随访资料者子宫内膜癌患者39例，作为研究对象。所有患者无其他恶性肿瘤史，术前均无化疗 ,放疗或激素治疗史。将病例分为两组：Ⅰ组14例，行全子宫切除术或全子宫切除+单侧卵巢；Ⅱ组25例，次广泛子宫切除术或广泛性或次广泛性子宫切除术+盆腔(或)主动脉旁淋巴清扫术。

    1.2  研究方法  按国际妇产科联盟(FIGO) 分期标准进行分期［1］。依据病理档案记录选择可能与子宫内膜癌预后相关的临床病理指标14项，分别为子宫病灶部位，病灶大小，肌层浸润深度，浆膜有无侵犯，宫颈受累情况，病理类型，病理分级，腹水细胞学检查，淋巴结转移情况，卵巢转移情况，血清CA125水平和ER、PR、HER2免疫组化表达情况。

    1.3  随访  对所有病例进行随访，统计5年复发例数及存活例数，并计算复发率及存活率。随访时间以月为单位。

    1.4  统计学方法  采用SPSS12.0统计软件处理数据。

    2  结果

    2.1  一般资料  年龄26～45岁，平均年龄41.7岁。I期患者22例，占56.40％（Ⅰa期12例，Ⅰb期7例,Ⅰc期3例）；Ⅱ期患者11例，占28.20％；Ⅲ～Ⅳ期患者4人，占10.25%。随访时间为28～63个月，5年内存活人数29例，存活率74.35%，其中保留卵巢者12例，次广泛子宫切除术或广泛性或次广泛性子宫切除术+盆腔(或)主动脉旁淋巴清扫术17例。29例中，子宫内膜癌I期21例（Ia期12例，Ib期5例，Ic期4例）；Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期2例。非子宫内膜癌因素死亡者2例。

    2.2  临床病理指标与子宫内膜癌预后的关系  见表1。表1  临床病理指标与子宫内膜癌手术范围的关系

    3  讨论

    子宫内膜癌的治疗仍以手术治疗为主，但对于不同时期的内膜癌患者，尤其是年轻的患者，治疗意见仍不一致，特别是对于年轻患者的卵巢去留问题。所以，针对年轻的内膜癌患者，如何选在一种合适的治疗方案是关键之所在。

    3.1  关于卵巢保留的问题  多数学者认为深肌层浸润和病理分级是发生卵巢转移的危险因素。国内外学者［2］研究发现，欲保留卵巢的病例,需考虑以下条件①年龄＜40岁,有强烈保留卵巢要求；②临床分期属Ⅰa期患者；③病灶位于宫底部，病灶局限，肌层受累＜1/2；④高分化腺癌,无盆腔淋巴结转移；⑤卵巢外观或剖视正常,术中冰冻切片无转移。高劲松等［3］研究, 对≤35 岁患者71 %保留了一侧或双侧卵巢,似乎对预后并无不良影响，因此认为对于年轻的、无高危因素的早期患者，如果卵巢外观正常，最好是经活检证实卵巢无镜下转移的情况下，保留卵巢可能是安全的。我们对此进行研究，将可能影响卵巢转移的所有临床及病理特征进行分类，并针对预后进行分析，发现子宫内膜癌的卵巢转移可能与术后生存率病灶大小、肿瘤浸润深度、腹水细胞学检查、浆膜侵犯等多因素有相关性，而与年龄、肿瘤部位、HER2、ER、PR以及血CA125水平无明显相关性。所以我们认为对于年龄＜40岁，要求保留卵巢的患者，临床分期为I期、病理为高分化子宫内膜样腺癌，癌肿浸润深度＜1/2，有较好的随访条件者可予以保留单侧卵巢或卵巢部分皮质，以提高其生活质量。

    3.2  盆腔及主动脉旁淋巴结无清扫的必要性  在第七版《妇产科学》［4］中对子宫内膜癌I期患者手术范围有如下描述：I期患者应行筋膜外全子宫切除及附件切除，有下述情况之一者，行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除取样：①可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；②特殊病理类型，如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；③子宫内模样腺癌G3，肌层浸润≥1/2；④癌灶累及宫腔面积超过50％。我们统计39例病人，行盆腔内淋巴结清扫术的病理结果发现，I 期的子宫内膜癌淋巴结转移率为4%，其中Ⅰa 期无转移；Ⅱ期为13%, Ⅲ～Ⅳ期为87%。根据病人的5年复发率和死亡率发现，对于Ia期子宫内膜癌患者，肌层浸润深度＜1/2者，未行盆腔内淋巴结者无复发及死亡，所以认为无清扫盆腔内淋巴结必要。有报道［5］,肌层无浸润或浸润≤2 mm 时,也无淋巴结转移。故对Ⅰa 期清扫淋巴意义不大，但可在进行手术时探查盆腔内及腹主动脉旁淋巴结，如有增大可行淋巴结取样；对于Ⅰ b期以后的病人，3年内有出现盆腔内淋巴结转移者，本组另有1 例Ⅰb 期患者仅作次广泛性子宫切除术,术后5 年发生盆腔严重淋巴结转移。由以上结果可以看出，Ⅰb 期以上患者有行淋巴清扫的必要性。

    盆腔内淋巴结清扫的关键［6］在于判断术前肿瘤的范围、肌层有无浸润及深度、病理组织类型等，这些情况均可以通过术前B 超、CT、MRI、宫腔镜、诊断性刮宫解决，并且根据病理组织学类型也可间接推测有无肌层浸润，如乳头状浆液性癌、腺鳞癌、透明细胞癌及低分化腺癌等属二型子宫内膜癌，其恶性程度高，推测其可能有肌层浸润或淋巴结转移，所以手术以行盆腔内淋巴结清扫为佳。

    3.3  广泛性或次广泛性子宫切除术的必要性  扩大子宫切除范围与清扫淋巴结是为了解其子宫外转移情况,以便术后有目的地补充治疗,同时手术本身又是一种彻底治疗方法，还能科学地评价预后，目前存在两个共识：一是除Ⅰa期子宫内膜癌外,凡可施行手术者,均宜行扩大的广泛性或次广泛性子宫切除术,这与淋巴结清扫同等重要；二是Ⅱ期子宫内膜癌累及宫颈，应按宫颈癌手术范围行广泛性子宫切除术［7，8］。我们研究发现，39例病人中，Ⅰc 期患者，术后病理检查发现宫旁血管内有瘤栓，均宜行盆腔及主动脉旁淋巴清扫术,并行广泛性或次广泛性子宫切除术。所以我们认为，除了Ⅰa期外，均应扩大手术范围，行广泛性子宫切除术相对次广泛子宫切除术，技术难度较大，笔者认为，扩大子宫切除范围，至少需行次广泛性子宫切除术。

    综上所述，对于年轻子宫内膜癌患者，根据其临床分期、病理类型、子宫肌层浸润深度等多方面综合考虑决定其手术范围，对于Ⅰa期患者，以全子宫切除术为宜，可保留单侧卵巢或部分卵巢；对于Ⅰc期以上的患者，以次广泛或广泛性子宫切除为宜，并根据病理类型或肌层浸润深度等决定盆腔内淋巴结清扫术；对于Ⅱ期以上的患者，应行次广泛或广泛性子宫切除加盆腔内淋巴结清扫术。

【参考文献】
  1］ 费君伟. 子宫内膜癌FIGO 新分期［J］.国外医学妇产科学分册,1991 ,18 (2) :106.

［2］ 邓小红.Ⅰ、Ⅱ期子宫颈癌和子宫内膜癌在诊断、分期及处理方面的进展［J］.国外医学妇产科学分册,1991 ,18 (2) :226.

［3］ 高劲松，沈铿; 郎景和，等. 45岁以下子宫内膜癌患者的临床分析［J］.中华妇产科杂志，2004，39（3）：159161.

［4］ 乐杰.妇产科学［M］. 第7版.北京:人民卫生出版社, 2008：128136.

［5］ 徐云，张小玲，盛修贵.早期子宫内膜癌手术治疗进展［J］.现代妇产科进展，2006,15(10)：785787.

［6］ 苏应宽,刘新民.妇产科手术学［M］.第3 版.北京:人民卫生出版社，2007：412418.

［7］ 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社,2007：255259.

［8］ Stanley J , Robboy MC,Russell AP.Pathology of the Female reproductive Tract［M］.Peking University Medical Press, 2005: 352356.

作者单位：山东省肿瘤防治研究院 济南市 250117；2 滨州医学院附属医院妇产科