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【关键词】 肺淋巴管平滑肌瘤病；胸腔积液；乳糜胸；黄体酮
患者，女，39岁，育有1男孩，12岁，月经正常，生育后一直带节育环，未服避孕药。病人因“胸闷、气短伴咳嗽7个月”收入院。7个月前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后为主，伴有咳嗽，以干咳为主，偶有乳白色痰，无痰中带血。无心悸、心前区闷痛。入院查体：皮肤黏膜无水肿、黄染，气管居中，左侧胸廓饱满，左下肺语颤减低，叩实音，呼吸音消失；双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心腹未见异常。血气分析：pH 7.45,PCO228 mmHg,PO264 mmHg,SaO293%。胸水生化：TP 86.2 g/L，GLU 6.08 mmol/L，LDH 78.8 U/L，CHO 2.31 mmol/L，TG 26.71 mmol/L。血生化：CHO 4.92 mmol/L,TG 1.24 mmol/L。血抗SM、抗SSA、抗SSB、抗rRNP、dsDNA 等均阴性。双肺HRCT：双肺弥漫性囊变，左侧胸腔积液。纤支镜活检：正常肺组织结构破坏，肺泡腔扩大或融合，肺泡隔增宽，支气管、淋巴管、血管及肺泡周围平滑肌细胞增生。增生的平滑肌细胞(又称为PLAM细胞)核大、胞质丰富，细胞异型不明显，呈不规则束状排列，部分区形成结节状。诊断: 肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM )。给予胸腔置管抽液等对症处理，病人转上级医院就诊。
2 讨论
PLAM 是一种罕见的弥漫性肺部疾病［1］,多见于育龄期妇女。目前该病的病因、发病机制等尚未十分清楚。但有证据表明, PLAM 的发病与结节性硬化症基因TSC1 或TSC2 的突变有关，其中TSC2LAM 与种系细胞的突变有关。由于PLAM 具有显著的性别特征,所以雌激素在PLAM发病中被认为起着重要作用，但具体作用机制尚未明了。Colley 等发现, 上皮样平滑肌细胞结合和雌激素受体和孕激素受体的位点位于细胞, 提示PLAM 可能受内源性雌激素调节。
PLAM 主要见于绝经期前的女性,平均发病年龄(32±8.9) 岁［2］。临床表现以活动后气促、咳嗽、咯血、反复发作的自发性气胸和乳糜胸为多见，约有50 %以自发性气胸为首发症状，整个病程中约80 %的患者可出现自发性气胸［3，4］，约60%患者出现乳糜胸表现。本例病人并发乳糜胸水，伴有活动后胸闷、气促表现。由于气促胸闷等症状缺乏特异性,故本病易被误诊。Taylor等［5］报道32例PLAM,患者自首发症状至确诊平均需44 个月,平均延误诊断28 个月。
对PLAM最具诊断价值的影像学检查是HRCT，HRCT的典型改变为双肺弥漫性薄壁囊性改变,直径在数毫米至数厘米,典型的囊肿是圆形的,囊壁厚度＜2 mm ,这类囊肿发生率为100 %。在大多数病例中囊肿壁几乎看不见［6］，本病例HRCT可见囊性变。
PLAM 的确诊有赖于病理学检查。获取病理标本的途径有经支气管镜肺活检及手术肺活检(小开胸或胸腔镜下肺活检) 。PLAM 的病理改变分为两种类型,一种是以囊状改变为主要表现，另一种以未成熟平滑肌细胞明显增生为主要表现。PLAM的镜下特点为肺间质中梭形或上皮样平滑肌细胞异常增生,围绕淋巴管、小气道、小血管,增生的上皮样平滑肌细胞呈结节状,可凸入小气道，阻塞淋巴管和小静脉,导致终末小气道和肺泡囊性变和破裂、淋巴管扩张和淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄素沉积。本病例经纤支镜活检提示：正常肺组织结构破坏，肺泡腔扩大或融合，肺泡隔增宽，支气管、淋巴管、血管及肺泡周围平滑肌细胞增生。
PLAM 需与以下肺部疾病相鉴别: ①特发性肺纤维化:肺功能主要为限制性通气功能障碍, 无乳糜胸水或腹水; 随病情发展肺体积缩小; 有广泛的蜂窝肺, 但无广泛的小囊腔。②嗜酸性肉芽肿: 组织学上肉芽肿往往有结节, 呈洞状, 分布不均。③慢性外源性过敏性肺泡炎: 有反复接触有机尘埃史; 胸部X 线示弥漫性结节与网纹, 以中、上肺部为主; HRCT 可见边缘清楚的小透亮区; 肺体积随病情进展缩小。④小叶中心型肺气肿: 无乳糜胸、腹水; 肺CT 无广泛的薄壁小囊腔, 血管影位于囊状中心。
迄今尚无对照研究来评价PLAM 的最佳治疗方案。早期研究以对症治疗为主来控制病情,对气胸或胸腔积液行胸腔闭式引流术,对反复发作的气胸及顽固性乳糜胸水行化学性胸膜腔闭锁或外科胸膜切除有效。采取低脂饮食,供给中链甘油三酯以及利尿等方法对乳糜胸腹水均有效，而结扎胸导管的方法没有意义［7］ 。放疗及应用皮质类固醇激素无效,对化疗未曾有大量的研究,但似乎没有作用［7］。McCarthy 首次报道黄体酮治疗PLAM 并获得良好效果,推荐常用剂量为每天400～1 600 mg ,肌肉注射,每月1 次或片剂每天10～60 mg 口服。有人提出应用黄体酮与卵巢切除术并用的方法最有效。对晚期患者肺移植是一种有价值的治疗方法,但在异体移植的部分病人中仍有可能再发PLAM ,因此对一些移植术后患者仍需行黄体酮继续治疗［7，8］。本病常导致肺功能障碍,最终多死于呼吸衰竭,预后差
【参考文献】
［1］ 叶伶，金美玲.肺淋巴管平滑肌瘤病发病机制的研究进展［Ｊ］.国际呼吸杂志，2006，26（12）：932934.
［2］ Kitaichi M , Nishimura K, Itoh H,et al.Pulmonary lymphangiomyomatosis: A report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors［Ｊ］.Am J Respir Crit Care Med ,1995 ,151 :527533.
［3］ TaveiraDaSilva AM, Steagall WK, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis［J］.Cancer Control, 2006, 13 (4) : 276285.
［4］ Johnson SR. Lymphangioleiomyomatosis［J］.Eur Respir J, 2006,27 (5) : 10561065.
［5］ Taylor JR, Ryu J, Colby TV,et al.Lymphangiomyomatosis:Clinical course in 32 patients［J］.N Engl J Med, 1990, 323: 12541260.
［6］ Kalassian KG,Doyle RG, Kao P,et al.Lymphangioleiomyomatosis : new insights［J］.Am J Respir Crit Care Med ,1997 ,155 :11831186.
［7］ Kazuhiro M,Kazuyo T,Zu XY. Downregulation of estrogen and progesterone receptors in the abnormal smooth muscle cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis following therapy［Ｊ］.Am J Respir Crit Care Med ,2000 ,161 :10021009.
［8］ O'brien JD ,Lium JH ,Parosa JF,et al.Lymphangiomyomatosis recurrence in the allograft after singlelung transplantation［J］.Am J Respir Crit Care Med ,1995 ,151 :20332036.
（收稿日期：20081224）
作者单位：滨州医学院附属医院呼吸内科 滨州市 256603