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【关键词】 先天性心脏病;剖宫产;麻醉监测
妊娠合并先心病(先天性心脏病)进行剖宫产麻醉处理具有较大风险，处理不当危及母婴安全。我院自2005年1月—2009年1月实施15例晚孕及足孕先心病患者剖宫产手术，现将麻醉监测及处理过程总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，均为初产妇，年龄24～37岁，孕期34～40周。术前心电图除3例外，均见异常。其中室早3例，房早2例，房室传导阻滞2例，双侧心房肥大1例，房颤2例，心肌劳损2例。15例先心病的类型及心功能情况见表1。
表1 15例先心病患者类型及心功能情况
种类妊娠前手术情况未手术数 手术数 总计 入院时心功能情况 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级房间隔缺损 5 1 6 1 4 1 0室间隔缺损 2 1 3 0 3 0 0动脉导管未闭 2 0 2 1 1 0 0肺动脉瓣狭窄 1 0 1 0 1 0 0单心房+室缺 1 0 1 0 0 0 1法乐三联症 1 0 1 0 0 1 0艾森曼格综合征 1 0 1 0 0 0 1总计 13 2 15 2 9 2 21.2 麻醉及手术情况
1.2.1 心功能Ⅰ～Ⅱ级的11例患者，实施连续硬膜外阻滞麻醉。入室后面罩吸氧，常规监测心电图(ECG)、心率(P)、脉搏血氧饱和度(SPO2)，建立静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺，左侧卧位下行L2～3穿刺头端置管或L1～2尾段置管，成功后，经硬膜外导管注入2%利多卡因3 ml作为实验量，观察5 min出现阻滞平面而无全脊麻时再注入2%利多卡因5～8 ml，局麻药中均不加入肾上腺素。本组手术时间最长58 min，最短35 min，平均46 min。术中输液最多1 200 ml，最少300 ml，平均输液630 ml。本组患者3例出现了低仰卧位综合征，经手术台左倾30°和应用麻黄素10 mg后均恢复正常。2例胎儿娩出后出现了血压和心率下降，静注麻黄素10～20 mg后均恢复。娩出胎儿阿氏评分均为9～10分。
1.2.2 心功能Ⅲ～Ⅳ级的4例患者，实施气管插管全麻。入室后面罩吸氧，常规监测ECG、P、SPO2，建立静脉通路，桡动脉穿刺和颈内静脉穿刺行有创动脉血压及中心静脉压监测。术前根据病情变化心率偏快有心衰表现者给予西地兰、速尿。消毒铺巾后为患者实施麻醉诱导(其中有1例不能平卧，半坐位下实施诱导)，缓慢静注氯胺酮1 mg/kg、依托咪脂10～20 mg/kg、琥珀胆碱0.5～1 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg行气管插管。胎儿娩出后异氟烷维持麻醉，术毕待患者自主呼吸恢复，吸氧SPO2维持在95%～99%，3例安返病房，1例送至心内科病房继续治疗。本组手术麻醉历时最长82 min，最短43 min，平均68 min。术中输液最多1 300 ml，最少450 ml，平均970 ml。胎儿娩出时阿氏评分7～10分，经处理后9～10 min。
1.3 麻醉效果 本组患者术前均有不同程度心衰表现，患者胸闷憋气，全身多处水肿，2例有心包积液，1例有胸腔积液。平卧位呼吸困难，其中1例半坐位下全麻诱导气管插管，术中将手术台逐渐放平。患者均有紫绀，SPO2在82%～91%，入室后面罩吸氧后好转。麻醉诱导过程中均出现血压下降，根据病情给予麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素后恢复。2例胎儿娩出后出现血压下降至75～85/45～56 mm Hg，心率升至150～170次/分，给予去氧肾上腺素100 μg后血压升至110～150/50～90 mm Hg，心率降至110～130次/分。术后患者自主呼吸自行恢复，吸氧SPO2 95%以上，3例安返病房，1例回心内病房，经降低肺动脉压、强心利尿后，胸闷、喘憋症状明显好转出院。
2 讨论
先天性心脏病根据有无紫绀分为紫绀型和非紫绀型。紫绀型者心内血流存在右向左分流，或以右向左分流占优势，肺静脉血与外周静脉血在心内混合;非紫绀型者仅为左向右分流或无分流，包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等[1]。妊娠期母体循环发生了明显变化，主要包括血容量、心排血量和心率增加，不同程度的水钠潴留，周围静脉压升高，新陈代谢和氧耗增加。在孕32～34周血容量平均增加 50%左右，妊娠期由于胎儿发育、子宫增大、心脏移位、大血管扭曲、代谢增高以及内分泌改变，在血容量、血流动力学和心脏方面都可发生较大变化，进一步加重先天性心脏病的心脏负担[1]。
心功能Ⅰ～Ⅱ级先天性心脏病者在严密监护下可行无痛分娩或剖宫产，而心功能Ⅲ、IV级，有肺动脉高压、紫绀和细菌性心内膜炎者，病死率极高。应禁忌妊娠，如果妊娠其分娩将面临很大的风险，为慎重起见，现在多数先心病患者选择剖宫产结束妊娠。
先心病的产妇对低血压、缺氧的耐受性差，进行非心脏手术的麻醉管理较心脏手术复杂。麻醉处理要以先心病的病理生理和临床表现为基础。根据病情和手术情况及麻醉医师的经验选择适当的麻醉方式, 期间一定要维持血流动力学稳定, 减轻分流、心衰和缺氧的程度，维持适当的前负荷至关重要[2]。
一些轻型的先心病患者可以考虑连续硬膜外麻醉，操作简单，止痛效果可靠，控制麻醉平面不超过T8， 很少出现血液动力学的明显波动, 为防止仰卧位低血压综合征，产妇右侧臀部垫高15～ 30°, 监测有创动脉压和中心静脉压,合理应用血管活性药物，避免血压剧烈波动，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无明显影响[3]。本研究硬膜外组有3例出现了低仰卧位综合征，经上述处理，循环趋于稳定。2例胎儿娩出后出现血压下降、心率减慢，为胎儿娩出后子宫血窦关闭，胎盘血液循环停止，血压下降，腹压骤降回心血流减少引起，给予麻黄碱或去氧肾上腺素静推后恢复正常。
全麻可消除产妇紧张恐惧心理，麻醉诱导迅速，低血压发生率低，能维持循环的稳定，并可以保持良好的通气;但易发生呕吐或反流而致误吸，甚至死亡。此外，全麻的操作管理较为复杂，要求麻醉者有较全面的技术水平和心血管麻醉经验，监测完善。麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险，难以保证母儿安全，苏醒则更须有专人护理，麻醉后并发症也较硬膜外阻滞多;因此，全麻一般在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时或重型先心病、重度肺高压及右心功能受损，病情危重实施。全麻用药方面充应分考虑可能对胎儿的影响。静脉全麻药依托咪脂对心肌的抑制作作用较小，故对循环的影响轻微。肌松药琥珀胆碱脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时，极少向胎儿移行。静脉全麻药氯胺酮具有催产、消除阵痛增强子宫肌张力和收缩力的作用，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安或可引起母子呼吸抑制。麻醉管理方面，全麻诱导药物要缓慢推注，可避免循环的剧烈波动，出现血压过低立即处理。本组实施全麻患者从诱导至手术结束，血压、心率均出现过明显波动，经及时有效处理后循环趋于稳定。
总之，先心病患者剖宫产在麻醉选择及麻醉管理方面均应充分考虑维持患者的循环功能稳定，并最大程度减轻对胎儿的影响，尽量保证母婴平安。
【参考文献】
[1] 庄心良，曾因明. 现代麻醉学[M].第3版. 北京：人民卫生出版社，2002：869，1023.
[2] 吴德英. 妊娠合并先天性心脏病剖宫产麻醉监测2例体会[J].青海医药杂志，2008，38(3)：37.
[3] 陈彦青，魏真，周全瑞. 妊娠合并风湿性心脏病剖宫产术的麻醉[J].急诊医学，2001，3(3)：124 .
作者单位：1 滨州医学院附属医院麻醉科 滨州市 256603;2 滨州医学院附属医院妇产科