点击显示 收起
【关键词】 腹腔镜;子宫切除术;开腹子宫切除术;腹腔镜辅助阴式子宫切除术
由于腹腔镜技术发展迅速，手术操作日渐成熟，应用日趋广泛，且效果良好，腹腔镜手术呈现逐年增加的趋势，手术种类增多、范围扩大，患者易于接受[1]。我科对2004年6月—2008年7月收治的102例子宫良性疾病患者分别采用传统腹式子宫全切除术(TAH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)进行治疗，比较不同术式子宫切除的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 102例子宫良性疾病患者，年龄42～50岁，平均45岁;其中子宫肌瘤72例，子宫腺肌病30例。102例子宫全切手术指征明确，子宫体积<如孕12周，子宫活动，无盆腔粘连，术前常规行全身检查、妇科检查、宫颈细胞学检查及分段诊刮以排除子宫恶性病变。102例患者随机分为2组，LAVH组48例，TAH组54例，两组患者的年龄、子宫体积经检验均无统计学差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 TAH切开腹壁探查腹腔,提拉子宫,处理圆韧带和附件，剪开子宫膀胱返折腹膜，分离膀胱，处理子宫骶韧带和子宫血管，切除子宫，缝合阴道断端、盆腔腹膜、腹壁。
1.2.2 LAVH全身麻醉,麻醉成功后，患者取膀胱截石位。放置举宫器及气囊导尿管，于脐孔上缘做一10 mm切口，置入Trocar，充入CO2气体，腹腔压力为10～13 mm Hg,形成气腹后患者取头低臀高位，置入腹腔镜，根据宫底高度及子宫形态于下腹两侧相应部位穿刺5 mm Trocar为操作孔，置入手术器械。双极电凝离断双侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，分离膀胱腹膜返折并剪断下推膀胱。按阴式子宫切除术经阴道处理子宫主韧带、宫骶韧带及子宫动脉血管，子宫全部游离后，从阴道内向外牵拉子宫并从阴道取出，经阴道连续内翻缝合盆底腹膜及阴道残端黏膜，腹腔镜下冲洗盆腔，检查无渗血后，拔镜放气，缝合各穿刺孔。
1.3 统计学处理 两组患者术中及术后情况比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间和出血量的比较 LAVH手术时间较TAH组明显延长，术中出血量较TAH组明显减少，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。
2.2 两组患者术后情况比较 LAVH组与TAH组相比，LAVH组术后抗生素使用时间、下床活动时间、肛门排气时间、平均住院日均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。术后常规随访2个月，所有病例均恢复良好，见表1。表1 两组患者术中及术后情况比较组别
3 讨论
TAH是传统手术，对器械的要求不高，由于手术切口大，操作更易掌握，但因创伤大、恢复慢、体表有较大的瘢痕，患者不易接受TAH。
随着微创技术的不断开展，腹腔镜辅助阴式子宫切除术的开展日趋广泛[2]。此术式具有组织损伤小，术中出血少，肠道干扰少，术后疼痛轻，并发症发生率低，患者康复快，切口小、美观，住院时间短等优点。LAVH具有开腹手术和阴式手术的优点，镜下分离粘连、处理附件、圆韧带，同开腹手术一样视野清晰，避免了单纯阴式手术不能进行上述操作的弊端，扩大了阴式子宫切除术的范围[3]。手术成功的关键是选择合适的患者并掌握手术技巧。我们认为在开展LAVH的过程中，妇科医师阴道手术操作技巧要求高，需具备丰富的经阴子宫切除术的经验。
LAVH适用于子宫<12周者，过大会影响手术视野的显露，增加手术难度及术中、术后的并发症。本组子宫体积如孕10～12周5例，因肌瘤生长部位靠近宫底，子宫下段较长，能通过阴道钳夹子宫血管，顺利经阴道切除子宫。我们认为，LAVH必须综合考虑子宫的大小、活动度、肌瘤部位、阴道弹性和B超结果。单纯子宫体积大不是手术的禁忌证，而子宫形状及肌瘤生长部位对手术成功则更重要。手术的关键步骤是能否顺利结扎子宫血管，若能顺利结扎子宫血管，即使子宫超过如孕12周，无严重盆腔粘连，仍能通过对半剖开，分次取子宫的方法完成LAVH。
LAVH的并发症主要是脏器损伤(膀胱、直肠及输尿管)、术中出血等。膀胱与宫颈、直肠与宫颈处阴道黏膜切口的选择对保证手术的顺利进行及预防并发症十分重要。我们体会，膀胱附着于宫颈下约0.5 cm处环宫颈1周切开阴道黏膜深约0.4 cm，用组织钳钳夹阴道黏膜，提拉数次后，膀胱子宫间隙及直肠子宫间隙可明显显露。剪刀稍试分离阴道黏膜，手指紧贴子宫，很容易通过膀胱宫颈及直肠间隙进入盆腔。若切口选择不当，很容易损伤膀胱及直肠。直肠子宫凹陷粘连者可通过手指紧贴子宫后壁分离进入盆腔。本组2例直肠子宫凹陷黏连，无法打开直肠子宫返折腹膜，通过逐渐钳夹宫旁组织，从子宫前方经宫旁绕至子宫后方分离黏连后将子宫成功切除。术中正确使用两把阴道拉钩对预防并发症的发生至关重要。为避免发生并发症，我们认为，不同部位的子宫肌瘤需区别对待。肌瘤若妨碍阴式手术进行，可先于镜下切除，待子宫切除后，经阴道取出切除的肌瘤。子宫经阴道取出时，应用前后两把阴道拉钩拉开膀胱、直肠，以防误伤。阴道手术由于视野较小，手术野的暴露尤为重要。处理宫旁组织时，特别是子宫较大、阴道容量较小者，在切断宫旁组织缝扎时，为了暴露术野，可将子宫向盆腔内推移。为避免损伤输尿管，必须紧贴子宫依次钳夹、切断。采取盆腹膜与阴道残端黏膜一起连续内翻缝合，可减少阴道残端缝合肠线及阴道残端组织的外露，避免术后阴道残端息肉的发生。
总之，随着操作器械的改进和操作技术水平的提高，手术时间将会缩短，只要熟练掌握腹腔镜和阴式手术的方法，LAVH是安全可行的。
【参考文献】
[1] 蒋淑丽.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术42例体会[J].滨州医学院学报, 2008，31(6)：471472.
[2] 单丽芳，范作升.阴式与经腹子宫切除术的临床比较[J].中国微创外科杂志，2004，4(2)：108109.
[3] 刘正蓉，李斌，周林芬，等.170例腹腔镜辅助阴式子宫切除术[J].中国微创外科杂志，2002，2(4)：233235.
作者单位：平邑县中医医院妇产科 273300