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【关键词】 粒细胞肉瘤;乳腺孤立性粒细胞瘤;急性粒细胞白血病
粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma,GS)是急性粒细胞白血病肿瘤样增生的一种特殊类型，是一种由未成熟粒细胞形成的髓外肿瘤，临床上非常少见。而外周血和骨髓均无白血病表现的所谓孤立性粒细胞瘤(isolated granulocytic sarcoma)极为罕见，原发于乳腺者更为罕见，临床医生对此认识不足，常造成误诊、误治。本文报道1例，并就孤立性GS的临床特点、诊断和治疗策略进行文献复习。
1 临床资料
患者，女，35岁。无意中发现右侧乳腺肿块，于2008年4月20日入住我院普外科。入院查体：t 36.2℃，一般情况良好，全身皮肤、黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，右乳扪及一4.0 cm×3.0 cm大小包块，质韧，活动尚好，无压痛，局部皮肤未见异常，心肺(-)，腹部平软，肝脾未及，余(-)。术前诊断：右乳肿块，于2008年4月24日全麻下行右乳癌改良根治术。术中快速病理：右侧乳腺恶性肿瘤，类型特殊，待普通病理和免疫组化进一步确诊分类。术后病理诊断：右侧乳腺粒细胞肉瘤“母细胞型”，肿瘤 3.5 cm×2.6 cm，乳头及乳头下未见侵犯，腋窝淋巴结转移13/29,深部纤维结缔组织及横纹肌组织未见瘤细胞。免疫组化：MPO(+); Bcl2(+); CD20(-);CD3(-); CD5(-) CD79a(-);CD10(-); CD138(-); CD99(-); actin(-);P63(-);vimentin(-);CyclinD1(-); CKAE1/CKAE3(-); CK8/18(-); Ecadherin(-);NSE(-); CgA(-); Syn(-); CA153(-)。后赴山东省肿瘤医院会诊，病理结果一致。2008年5月15日行全身骨扫描未见异常，骨髓检查结果为：骨髓增生尚活跃，早以下各期细胞均见，早幼粒比值偏高占0.04，分叶核比值增高占0.27，杆状核比值减低占0.13，形态未见明显异常。红系增生尚活跃，早以下各期细胞均见，比值、形态未见明显异常。全片见巨核细胞7个，血小板多见。血象：白细胞无明显增减;红细胞比值、形态未见明显异常;血小板多见。
2008年5月23日入住淄博市中心医院血液科后系统查体未见明显异常。于2008年5月31日行TA方案联合化疗(THP 30mg第1、2天,20 mg 第3天;Arac 200 mg第1～7天)第一疗程，2008年7月5日行TA方案化疗第二疗程(THP 30 mg第1天,20 mg第2～3天;Arac 200 mg第1～5天，2008年8月11—15日行MA化疗方案第三疗程(M 10 mg第1～3天，Arac 200 mg第1～5天)，2008年10月23—27日再重复MA方案一疗程。2008年12月15日行HDArac(共12 g)1疗程后，出现严重骨髓抑制，经积极治疗后恢复。2009年3月25日再应用Arac强化治疗(共9.6 g)1疗程。目前处于化疗间歇期，复查骨髓及外周血象均正常，系统检查未见其它部位有占位性病变，计划继续按急性粒细胞白血病巩固治疗策略进行后续治疗。
2 讨论
GS又称原粒细胞瘤，是指由原始粒细胞或幼稚粒细胞侵犯骨髓以外的组织形成的肿瘤。根据肿瘤切面有无特征性绿色而分为两类，具有绿色的称为绿色瘤，缺乏绿色的称为GS。实际上两者在本质上并无差别[1]，故目前倾向于将其统一命名为GS。本病罕见，几乎均见于急粒患者，亦可见于慢性髓细胞性白血病、骨髓增生异常综合征。根据国外统计其发病率约占粒细胞白血病的3.1%[2]。国内协和医科大学报道的发病率为3.25%(14/430) [3],相差不多。本病发病年龄分布较广， 有青年及40岁以上成人发病，平均年龄为36岁，但较常见于儿童，无明显性别差异。其临床表现与急性白血病相似，患者常有明显的贫血、出血、发热及骨痛，同时常伴有口腔溃疡、消瘦、肝脾淋巴结肿大。其突出的表现为骨髓外肿瘤形成，但常侵犯淋巴结、骨、骨膜、软组织和皮肤，最好发部位为眶周骨膜，其次为副鼻窦、胸骨、肋骨、脊柱及骨盆;而皮肤、皮下组织及局部淋巴结则相对较少。文献上尚有GS呈多中心性的报道[4]，眶骨受累所致的突眼症和椎管病变所致的神经症状是此病最常见的两大临床表现。由于临床医生对GS认识不足，加之本病罕见，术前确诊困难。而单发于乳腺的GS易与乳腺癌相混淆，术中快速病理仅能定性恶性病变。迄今为止，相同病例世界范围内报道尚不足160例，若无术后免疫组化证实，术前很难估计GS之可能。GS常在如下三种临床背景下发生[4～8]：① 作为急粒型白血病的前兆，可提前数月发生;或者骨髓出现急粒变化的同时出现GS。此类患者为局部性肿瘤浸润，或许在查体时才被发现，常不伴有明显的临床症状和体征，血象及骨髓象也可无明显改变。例如局部淋巴结肿大，为无痛性质硬韧包块，此时易误诊为淋巴瘤[8]。绝大多数在1个月至2年中发展为急粒，平均10个月。② 以骨髓增生异常综合征(MDS)或临近急变的慢粒相关联。MDS发展至向白血病转化阶段或慢粒急变时除有典型的血像和骨髓像特征性变化外，突出表现为局部组织的包块形成。而髓外急变意味着将会很快发展成为急性变。③ 和已知的急粒相关联，即急粒患者同时表现局部组织的肿瘤浸润而形成包块。此种特点青少年多见，多为骨膜下肿瘤，常见于眶周引起突眼;或有皮肤、皮下组织受累，以头颈部多见，其次为全身淋巴结的肿瘤浸润，常随白血病的好转而好转，随其恶化而加重。
当临床上没有任何证据表明外周血异常时，在石蜡包埋的组织切片上75%以上的病例因其形态学极难与非霍奇金淋巴瘤(NHL)鉴别。GS还可能与其它小圆细胞恶性肿瘤(如实体型腺泡状横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、尤文肉瘤/PNET、未分化癌等非造血系统肿瘤)发生混淆，免疫表型特征有助于鉴别诊断[9]。
GS对X线放疗敏感，治疗可采用手术、放疗及化疗等综合治疗[6]，根据患者的不同情况采取个体化应用。对GS早期孤立病灶者可采用手术切除加局部放疗;如不易切除者则用局部放疗或化疗。如病灶为多发性者或有明确白血病病史者则以化疗为主，手术价值仅限于活检以明确诊断。一般而言，预后较差。但近年来，由于化疗的不断进步以及支持治疗等综合治疗的加强，使本病缓解率及长期生存率有了明显提高。
GS的正确诊断对延长患者的生存时间非常重要。非白血病性GS在出现白血病症状前如果不予及时治疗，几乎都会进展为AML。如果采用与治疗AML相同方案来治疗GS，患者会获得较长的生存期，并会延缓GS白血病的发生。
【参考文献】
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