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近年来，由于HRCT及MSCT的出现，对肺部孤立性病变的研究，特别是对<3cm肺癌的研究报道较多 ［1］ ，但对肺部孤立性炎性病病变报道相对较少。笔者对该院经手术、病理证实及抗炎治疗后X线平片、CT随访复查的肺部孤立性炎性病变54例作回顾性分析，对该病变的X线、CT征象进一步认识分析，以提高正确诊断率，减少不必要的外科手术治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院1996年6月～2004年4月经手术病理证实的25例及抗炎治疗后X线、CT随访复查的29例肺部孤立性炎性病变共54例。其中男37例，女17例。年龄21～72岁，平均46.5岁，43岁以上占65%。临床表现:34例有不同程度的发热（37.3～38.8℃），35例有咳嗽，24例有胸痛，痰中带血21例，6例体检发现。26例白细胞总数升高。临床症状与肺内病变不相称，即X线、CT表现往往明显，而临床症状轻微或无任何病状。29例经临床抗炎治疗，其中18例2～4周病灶吸收，11例4～8周病灶逐渐吸收。25例手术前诊断，8例X线、CT诊断为早期肺癌，6例肺结核，11例孤立炎性病灶，手术后均为炎性病变。
1.2 扫描方法 54例均首先由胸部平片发现病灶，之后CT扫描。患者在平静呼吸状态下屏气扫描，从肺尖至膈平面，层厚10mm连续扫描，发现病灶薄层扫描2～4mm。10例平扫后静脉团注60%泛影葡胺80ml。
2 结果
2.1 病灶部位 左肺24例:上叶尖后段5例，下叶13例，舌叶6例。右肺30例:上叶尖后段6例，中叶5例，下叶各段17例，中叶2例。
2.2 病灶大小 本组瘤体形态大小均在5cm以下。均为单发，直径2～4cm的12例，3～4cm的18例，4～5cm的24例。
2.3 孤立性病变的X线表现 大多数孤立性病变呈园形、类园形或椭园形、少数呈方形，边缘大部分光滑，密度均匀，轮廓清楚。部分孤立性病灶近肺门处清楚，见灶门牵拉影，病灶外缘不清。见胸膜凹陷10例，15例见明显粗长毛刺影。3例孤立性病变呈毛玻璃状影。
2.4 CT表现 病灶边界征象:54例CT图像显示病灶呈软组织密度影，病灶边缘见粗长毛刺影25例，长短毛刺都可见14例。边缘光滑16例。浅分叶10例，深分叶3例。有28例病灶靠胸膜处边缘模糊，近肺门处清楚。在病灶边缘外模糊，密度稍低，呈云雾状，此征象在肺窗显示清楚，在纵隔窗消失。病灶周围征象:本组16例病灶与胸膜呈广基底粘连，病灶两侧缘稍平直，病灶呈方形或椭园形，22例胸膜侧见多支孤形水样密度影向胸膜下延伸。8例见索条状或粗线样胸膜粘连，24例无胸膜改变，7例见病灶周围斑点状影。病灶内部征象:54例中有18例见支气管充气征，呈细管状低密度气体影，长0.5～1.5cm，治疗后复查系肺内钙化灶。有2例见分叉状改变，3例见局限性偏心性高密度影，大小约3mm。54例结节均作图像放大后测量其CT值为21～58HU，其中10例增强CT扫描，均有不同程度的强化，CT值上升28～64HU左右。
3 讨论
孤立性炎性病变是成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨细胞、组织细胞和泡沫状细胞组成的肉芽肿。据文献报告，本病发病率居肺内良性球形病变的第二位，仅次于肺结核瘤，而且近年来其发病率有上升的趋势。而且此病表现复杂。X线平片误诊率仍较高，我们在X线平片上发现病灶后，再做CT常规扫描加薄层更好地显示病灶内或灶周的细微影像，部分做了增强扫描。自CT应用于临床以来，CT对肺部病变的形态特征的显示优于X线胸片，肺部孤立性炎性病变大部分进行CT检查。从本组54例及相关文献资料分析，孤立性炎性病变在形态上相似于其它孤立性病变，但CT图像仍具有一定的特点，对诊断及鉴别诊断有较大帮助:（1）孤立性炎性病变多数（30/54）位于双肺下叶，靠近胸膜处（18/54）机制是含有细菌的内容物由于重力作用坠积于下垂部位的细支气管而引起炎症 ［2］ 。（2）病灶两侧缘平行垂直于胸膜呈方形，称为“方形征” ［3］ ，此征虽然是球形肺炎的特征性表现，但其发生率低（6/54）。4例表现为孤立性炎性病变的某一部分边缘平坦如刀切或略呈平行形，称为“刀切征”，具有特异性。（3）孤立性炎性病变形态不规则和分叶在病理上观察发现为不同组织、不同数目的细胞群以不同程度增生形成 ［4］ ，相反边缘光滑圆形影为同类组织以同等增生程度构成。孤立性炎性病灶的分叶较浅且不规则，本组（7/54）见桃尖征。桃尖征首先由崔允峰等 ［5］ 提出，指肿块某一边缘尖角状突起形似桃尖，认为是炎性假瘤包膜的粘连牵拉，为炎性假瘤所特有。（4）病灶边缘毛糙，有较粗毛刺或锯齿状改变，有轻度分叶，但大部分（36/54）病灶的边缘欠清楚，且在肺窗上显示清楚，在纵隔窗上消失或缩小共（34/54），占半数以上，主要是因为炎性渗出，纤维机化无侵袭性，因此，我们认为:此征象是诊断肺孤立性炎性病变有价值的X线、CT征象。（5）本组（11/54）病灶中心密度稍高边缘密度稍低，病灶周围被一圈淡薄的云雾样略高密度阴影环绕，范围狭窄，呈晕圈样改变，称为“晕征” ［6］ 。是球形肺炎较有诊断价值的征象。（6）炎性病变周围血管纹理稍多、增粗、但走无异常改变。（7）本组（10/54）见到支气管充气征，但不是孤立性炎性病变的特异性表现。周围型肺癌及肺泡癌内有时也能见到支气管充气征，所以病变内到支气管充气征，还要结合其它征象进行综合分析。（8）本组（10/54）与胸膜呈多条孤形粘连带，以水样密度影响病灶外侧延伸，这主要是孤立性炎性病灶渗出机化粘连所致的胸膜尾征，我们认为胸膜多条孤形粘连增厚即胸膜尾征，也是肺部孤立性病变的一个重要征象。
以上CT征象反映炎性病变的充血、水肿和渗出等病理特点。要认真仔细分析孤立性炎性病变的X线、CT特点，要密切结合病史及实验室检查，多数病例可以正确诊断。本组（6/54）体检发现，无任何症状，抗炎治疗后2～4周复查。2例年青人3周完全吸收，另外3例年龄在54岁以上，治疗4～6周复查病灶基本吸收。1例65岁抗炎治疗6周后复查，病灶无明显变化而手术切除，病理证实炎症。对（3/54）深分叶结节病灶，拟诊为早期肺癌，手术证实为炎性假瘤。误诊为肺癌的原因主要是瘤体稍有深分叶，边缘不规则，而且有胸膜凹陷征。
孤立性炎性病变多为不均匀密度，在治疗随访观察中，病灶逐渐由不均匀密度向均匀性转变，说明病灶内渗出、坏死逐渐被肉芽组织取代的过程。近年来较多作者通过CT增强扫描来评价肺孤立性病变的良恶性。认为强化<20HU提示良性结节，20～60HU提示恶性结节，而≥60HU以炎性结节可能性大。朱培菊等 ［7］ 报道，肺癌与炎性结节的增强无明显差异，而与结核球有明显差异。后者特征为无强化或内缘完整的环形强化，本组资料显示孤立性炎性病变的平均增强值为46HU，见不均匀性强化，与早期肺癌 的强化无明显区别。李铁一 ［8］认为病灶的形态改变，较增强表现更为可靠。炎性病变引起血管通透性增加，炎性细胞和浆液渗出及肉芽组织增生而形成。而表现为病灶边缘模糊。本组（34/54）均有较典型表现，部分炎性病灶由于被增生纤维组织包绕形成机化性肺炎，边缘清楚，有的形成粗长毛刺（29/54），与周围型肺癌相似。对于无明确临床表现者，有时甚难鉴别，本组3例深分叶病侧表现如此。本组（10/54）表现较典型的胸膜凹陷征，而且是多条胸膜粘连牵拉。有5例粘连范围超过病灶的直径。部分与胸膜呈直角接触。蔡祖龙等 ［9］ 认为此征象为炎性病变较为特征性改变，无论是堆积式生长还是伏壁式生长的肺癌均未见有此征象。孤立性炎性病变主要应与以下疾病鉴别:（1）早期周围型肺癌:结节远端边缘常呈不规则深分叶或脐样切迹，有短细毛刺，结节远端肺野或胸膜方向可有小片状模糊影，为局限性阻塞性炎性和节段性肺不张表现。邻近胸膜凹陷征。（2）肺结核瘤:上叶尖后段及下叶背段多见，直径一般在3cm左右，密度多不均匀，常有卫星病灶或纤维化，病程较长，部分无临床症状，HRCT及小焦点靶扫描，能清楚地显示肺结核瘤的环形钙化特征。（3）良性肺肿瘤:一般呈园形或类园形，边界光滑清楚，密度均匀，较少有切迹及分叶，无毛刺征，周围肺野清楚。
总之，肺内孤立性炎性病变具有较明确的X线、CT征象，如模糊征、方形征、桃尖征、粗长毛刺征、支气管充气征及胸膜反应明显，而无明显细短毛刺、分叶、血管纠集及胸膜凹陷。体位标准的胸片、CT片是发现病变及具有良好对比度、清晰度、正确定位和定位诊断的根本保证。抗炎治疗2～5周结节有明显吸收。结合临床表现及X线片、CT征象，大部分炎性病灶能做出正确诊断。而优质的胸片、CT是诊断的前提。CT包括薄层扫描、动态增强、窗技术的合理应用及多平面重建。对于治疗2～5周不缩小的孤立性病变及深分叶结节，应早行肺穿刺活检明确诊断，以免耽误手术治疗。
参考文献
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5 崔允峰，任德印，武乐斌，等.桃尖征:对肺炎性假瘤X线诊断的价值.临床放射学杂志，1998，7:10.
6 王毅.“晕征”球形肺炎一个值得注意的CT征象.实用放射学杂志，2002，18（1）:77.
7 朱培菊，郭大静，肖家和，等.肺孤立结节与周围肺血管增强CT表现及病理的关系.临床放射学杂志，2000，19（9）:566-588.
8 李铁一.急性单发局灶肺炎的CT诊断.中华放射学杂志，1999，33（6）:368-390.
9 蔡祖龙，郝敬明，郭天舜，等.球形肺炎的CT诊断.中华放射学杂志，1996，30（8）:528.
作者单位:641300四川省资阳市第一人民医院医学影像科