全麻开颅术后并发急性闭角型青光眼2例报道

【关键词】  急性闭角型青光眼;开颅术;全身麻醉

急性闭角型青光眼(acute angleclosure glaucoma)常见于50岁以上的老年人，是老年人的主要致盲眼病之一，男女比例约为1∶2，两眼常先后或同时发病，如延误诊断和治疗可导致视功能严重损害甚至失明[1]。在神经外科开颅手术中，全麻诱发急性闭角型青光眼发作，临床报道较少，我们现将遇到2例的发病原因进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　例1.女，70岁，既往无闭角型青光眼病史。2008年1月19日在全身麻醉下行右额部脑膜瘤切除术。术前用药：阿托品、苯巴比妥钠，术中用药：咪唑安定、乙托醚酯、芬太尼、阿曲库铵、异氟醚、氟马西尼、新斯的明，术后予以苯巴比妥钠预防癫痫。患者于手术后12 h出现双眼胀痛、眼眶痛, 眼红, 视物不清，并头痛、恶心，患者意识清楚，复查颅脑CT，排除颅内出血和脑水肿等神经外科情况。眼科会诊：右眼视力手动/眼前20 cm，左眼视力光感。右眼眼压51.02 mmHg，左眼眼压60.53 mmHg。双眼结膜混合性充血，角膜弥漫性雾样水肿，前房极浅，瞳孔散大，直径约6 mm，对光反射消失，晶状体不均匀混浊，眼底模糊不清。诊断：急性闭角性青光眼发作期。经全身及局部应用降眼压药物，高眼压得以控制后双眼行抗青光眼手术治疗。出院时视力右眼0.3, 左眼0.05。

　　例2.女，79岁，既往无闭角型青光眼病史。2008年2月17日在全身麻醉下行右枕叶脑动静脉畸形切除术。术前用药同例1,术中用药：咪唑安定、乙托醚酯、芬太尼、阿曲库铵、异氟醚、麻黄素、氟马西尼、新斯的明，术后用药同病例1。患者于手术后48 h出现右眼胀痛，眼红，视蒙，伴右侧头痛。眼科会诊：右眼视力手动/眼前30 cm。右眼眼压50.60 mmHg。结膜混合充血，角膜弥漫性雾样水肿，前房稍浅，瞳孔散大，直径约5 mm，对光反射消失，晶状体透明，眼底视盘苍白。诊断：急性闭角性青光眼发作期。患者拒绝手术治疗，经全身及局部应用多种降眼压药物后，患者眼压得以控制，但散大瞳孔无回缩，出院时视力0.2。

　　2 讨论

　　急性闭角型青光眼的发病是在具有前房浅、房角窄解剖因素的基础上，某些诱因的作用下发生，各种原因导致的瞳孔散大是最危险的诱因之一[2]。目前普遍认为瞳孔阻滞、晶状体因素、虹膜高褶是房角关闭的主要因素，而瞳孔阻滞是引起房角关闭的主要机制[3]。

　　瞳孔开大肌由交感神经支配，交感神经兴奋时瞳孔扩大，瞳孔括约肌由副交感神经支配，副交感神经兴奋时，瞳孔缩小。Fazio等[4]认为外科手术麻醉是诱导易感患者急性闭角型青光眼发作的致病因素，并把外科手术麻醉后6 d内发生的急性闭角型青光眼归于手术麻醉诱发的急性闭角型青光眼，而手术时间和补液量与之关系不大。术前、术中和术后应用交感神经兴奋剂(如麻黄素、肾上腺素等)、副交感神经抑制剂(如阿托品、东莨菪碱等)、镇痛剂、镇静剂及肌松药等，这些药物通过不同机制使瞳孔散大。而术前和术后患者的恐惧、紧张、担忧等可使交感神经兴奋，释放肾上腺素和去甲肾上腺素，导致瞳孔散大。麻醉深度不够，患者在术中感觉疼痛，亦可使交感神经兴奋，释放肾上腺素和去甲肾上腺素，导致瞳孔散大[5]。此外，在全身麻醉过程中，瞳孔往往散大。对于前房浅、房角窄的患者，瞳孔散大后，周边虹膜容易阻塞前房角，使房水流出受阻，眼压升高，即瞳孔阻滞机制，从而引起青光眼的急性发作。随着年龄的增长，晶状体体积及厚度逐渐增加，晶状体悬韧带松弛，晶体前移，晶体与虹膜之间接触更紧密，使前房更浅、房角更窄，瞳孔阻滞加重，当有一些诱因导致房角关闭时，眼压急剧升高，引起急性发作。

　　本文两例患者在全麻开颅手术后出现急性闭角青光眼急性发作期的典型征象，发病后虽均予以及时确诊，但还是遗留有部分视功能受损。由于全麻过程和术后表现往往掩盖青光眼的首发症状[1]，同时部分全麻药物[6]及神经外科所应用的甘露醇等有降眼压的作用，也易掩盖青光眼的首发症状。因此，麻醉科医生和神经外科医生应提高对本并发症的认识，一旦发生能得到及时诊断和治疗。对于50岁以上的老年开颅手术患者，尤其是女性患者，应注意询问有无闭角型青光眼的病史，可疑者请眼科会诊检查;对术前、麻醉及术后用药做出甄选;同时注意稳定患者的情绪，减轻患者的精神负担;对外科手术后主诉眼痛或眶周疼痛、眼红、视物模糊并伴有头痛者应高度怀疑此并发症的可能。

【参考文献】
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　　[2] Robert Ritch, M.Bruce Shields, Theodore Krupin.The glaucomas[M].2nd ed.Louis Missouri: Mosbyyear Book Inc, 1996：15271528.

　　[3] Simultaneous Bilateral Acute Angleclosure Glaucoma in a Patient With Subarachnoid Hemorrhage[J].J Glaucoma，2008，17:6266.

　　[4] Fazio DT, Bateman JB, Christensen RE. Acuteangle closure glaucoma associated with surgical anesthesia[J].Arch Ophthalmol，1985，103 (2):360362.

　　[5] Ates H, Kayikiolu O, AndaK. Bilateral angle closure glaucoma following general anesthesia[J].Int Ophthalmol，1999，23(3)：129130.

　　[6] Murphy DF. Anesthesia and intraocular pressure[J].Anesth Analg,1985,64:520 530.