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摘要：目的 分析类鼻疽假单胞菌感染病的临床特征，以提高对该病的诊断水平。 方法 总结1996～2004年治疗的22例类鼻疽假单胞菌感染者的诊断、治疗过程及其临床表现。 结果 类鼻疽假单胞菌感染病临床表现多样性，误诊率高，多表现为急性暴发性败血病，易感染糖尿病等基础病患者，治疗期长，可选用敏感药物少。医疗费用开支高。 结论 快速提高类鼻疽假单胞菌感染病的实验诊断率，尽早应用敏感药物，是治疗和抢救患者的关键。
关键词：类鼻疽假单胞菌；感染；诊治
中图分类号：R37899 文献标识码：B 文章编号：1009-9727（2005）02-266-02
Clinical analysis of 22 cases with Burkholderia Pseudomallei Infection. CHEN Yong-xing, MO Cheng-jin, CHENG Hong-ning. (Department of Respiratory Medicine of the People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,P.R.China)
Abstract：Objective To analyze the clinical characteristic of patients infected with Burkholderia Pseudomallei so as to enhance the levels in diagnosis and treatment of the infections Methods The clinical symptom and methods in diagnosis and treatment methods of 22 cases with Burkholderia Pseudomallei between 1996 to 2004 in the Hainan Provincial People’s Hospital were analyzed
Results The symptoms of this disease is not specific and the misdiagnostic rate is high. The patients infected with Burkholderia Pseudomallei are prone to be infected with diabetes. The main symptom of the disease is acute fulminant septicemia and only a few effective and sensitive drugs can be chosen. Conclusion The priority measures are enhancement of the rate in laboratory diagnosis of Burkholderia Pseudomallei and chosen effective drugs for treatment of the infections as early as possible
Key words：Burkholderia Pseudomallei;Infection;Diagnosis and treatment
类鼻疽病是一种类鼻疽假单胞菌感染的人畜共患的感染性疾病，其临床表现多样，误诊率高，常规抗菌素治疗效果不佳，易酿成严重后果。为提高对此病的认识，积累诊治经验，现将海南省人民医院确诊的类鼻疽假单胞菌感染病例进行临床分析如下。
1 临床资料与方法
11 一般资料 1996年1月～2004年9年间在海南省人民医院住院的22例类鼻疽假单胞菌感染患者，经血、痰、脓液或骨髓标本细菌培养确诊，其中男19例，女3例；年龄29～72岁，平均52岁，大于50岁14例；其中农民11例（50%）；住院时间2～66d，平均26d。
12 方法 采用回顾性分析方法，总结类鼻疽假单胞菌感染性疾病的临床表现和特征以及治疗情况。
2 结果
21 入院诊断情况 22例类鼻疽假单胞菌感染性疾病入院诊断几乎全部误诊，其中诊断为肺结核或并肺部感染6例（273%），普通细菌感染败血症6例（273%），化脓性或风湿性关节炎3例（136%），脑膜炎、颈部淋巴结结核、黄疸型肝炎、左腰脓肿、腹股沟区脓肿、脾脓肿各1例，总误诊率达955%。
22 主要的临床表现 全部患者均有畏寒或寒战、高热，体温多呈稽留热，最高可达到415℃，最长时间3个月，其它常见表现有咳嗽、咳痰、乏力、纳差、肺部口[KG-*3〗罗音、肝脾肿大等症状，具体表现见表1。
表1 22例类鼻疽病临床症状及体征 (略)
23 实验室检查特征 胸片或胸部CT异常者12例，表现无特异性，主要表现为肺部斑片状或团块状阴影，少数有胸腔积液或可见空洞，病变常常累及多个肺叶或肺段，常常误诊为肺结核。本组病例中4例影像学诊断为肺结核，1例诊断为肺癌并阻塞性肺炎。其中1例患者胸片及胸部CT诊断均考虑右肺干酪性肺炎，经有效抗菌治疗3个月，追踪复查，最后仅残留少许纤维条索状影并见一小肺大疱。实验室检查：13例血白细胞升高，2例血白细胞降低，7例可见中毒性颗粒及核左移，3例血小板减少，1例患者血小板仅10～15×109/L，12例ALT及AST升高，3例BUN及Cr升高，14例血糖升高(最高可达29mmol/L)及尿糖阳性。
2．4 基础病及并发症 22例中14例（633%）有基础病，其中糖尿病12例（545%），1例肺结核，1例类风湿性关节炎。9例合并脓肿(包括肝、脾、臀部、膝部、颈部等部位)，3例合并呼吸衰竭，3例合并肾功能衰竭，2例合并下肢静脉血栓形成，1例合并脑膜炎，2例合并腹膜炎，9例合并中毒性肝炎，其中1例严重者表现为全身黄染，误认为急性黄疸型肝炎。
25 细菌分离和药敏试验 各种临床标本按常规培养分离后，按Sceptor System430板操作程序进行鉴定及药敏试验，结果判断参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）规定标准，药敏结果见表2。
表2 22株类鼻疽假单胞菌对抗菌素的敏感性试验结果 （略）
26 治疗及预后 主要予抗菌素治疗及支持对症处理，有脓肿者手术切开排脓，血糖升高者予胰岛素控制血糖，呼吸衰竭者予上Bipap呼吸机等治疗。22例中治愈6例（273%），好转12例（545%），未愈1例（45%），死亡3例（136%）。6例治愈患者确诊前曾使用多种抗菌素无效，确诊后换用敏感抗菌素治疗成功，其中使用亚胺培南3例（剂量15～30g/d），头孢他啶（剂量40g/d）加左旋氧氟沙星（剂量04g/d）1例，头孢他啶（开始剂量60g/d共20d,后逐渐减量为20g/d）加氯霉素（15g/d）1例，头孢噻肟/舒巴坦（60g/d）1例。疗程至少2周以上,其中1例患者（头孢他啶加氯霉素治疗组）完全治愈最长疗程100d。控制血糖稳定也是治疗成功的重要环节，血糖至少控制在10mmol/L以下。
3 讨论
类鼻疽病其疫源地主要分布于热带和亚热带地区，有调查表明［1］在中国，类鼻疽杆菌主要分布于海南、广东和广西。类鼻疽菌存在于污染的土壤、水中，人体皮肤的伤口或擦伤处如果接触到受污染的土壤或水，就可能感染此病，这种病菌也可能通过空气进入体内，人们也可因饮用污染到病菌的水而受感染，人与人之间的传染非常罕见。本组11例（50%）为农民，提示类鼻疽病在农民中有较高的发病率，可能与农民较多接触到受病菌污染的土壤或水有关。
类鼻疽病临床表现多种多样，可呈急性暴发性感染，亦可为慢性化脓性感染，感染可涉及全身任何器官及组织。临床上分为急性败血型、亚急性型、慢性型和亚临床型。本组病例均以畏寒、高热起病，大部份（727%）为急性暴发型败血症，受累的脏器包括肺、肝、肾、脾、关节、血液及中枢神经系统等，其中肺部受累最常见。因此，热带、亚热带地区败血症病人，均要考虑由此病菌引起的可能［2］。因表现缺乏特异性及细菌培养结果回报较慢等因素，误诊率较高，本组病例入院误诊率955%，有相关报道［2，3］入院误诊率可达100%。且本病病情凶险，死亡率高，90年代国内文献报道［3～5］死亡率50%～62%左右，近年来死亡率不断降低，本组病例死亡率（136%）较低，主要是与细菌学检验条件的不断改善并能早期、及时予有效抗菌素治疗等因素有关，另外，由于本病治疗费用高，部分患者因经济困难，病情稍有好转就自动出院，无法随访，也可能是本组病例死亡率统计较低的原因之一。莫成锦等［6］认为当前最迫切的问题是搞好类鼻疽的宣传工作，提高对本病的认识，普及诊断技术，把类鼻疽纳入疫区临床医生再教育的基本内容，以便及时诊治类鼻疽病。
目前认为类鼻疽病的发生与某些基础病如糖尿病等有关。Curie BJ［7］在252例病人中分析发现，3900%有饮酒过量，3700%有糖尿病，1000%有慢性肾病。本组病例中有14例（5450%）同时患有糖尿病，因此，有人认为凡生活在疫区（热带、亚热带），有糖尿病等基础疾病者，患有原因不明发热或抗结核治疗无效的“肺结核”病，或化脓性疾病均应考虑本病，应及时作病原学检查，包括渗出物、脓液等作涂片、培养和免疫学试验，尽快确诊［8］。
类鼻疽感染的治疗主要是尽早使用敏感抗菌素。类鼻疽假单胞菌对许多常规抗菌素普遍耐药，此菌一旦进入人体，藉着丰厚的荚膜致使一些药物难以进入细胞内［9］，形成自然耐药性，即使敏感药物，常规浓度也可能会受一定影响。故选用适当抗菌素至关重要，本组资料显示，全部菌株对亚胺培南及美洛培南敏感（10000%），绝大部分对头孢他啶敏感（8180%），其次是哌拉西林/他唑巴坦（5450%）及头孢哌酮/舒巴坦（3640%）、复方新诺明（3180%），哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦这两种药物的敏感说明β-内酰胺酶可能是类鼻疽杆菌抗药性的机制之一。治疗上目前认为亚胺培南是首选的药物，国外有学者研究发现头孢哌酮/舒巴坦加复方新诺明治疗严重类鼻疽感染也有非常好的效果［10］。本组22例患者中，大部分经亚胺培南或美洛培南治疗有效，但1例病人开始予亚胺培南治疗5d无效，后据药敏结果换用哌拉西林/他唑巴坦治疗7d也无效果，最终予头孢他啶加氯霉素治疗成功，疗程100d治愈；另1例病人先予美洛培南治疗无效，后予哌拉西林/他唑巴坦（特治星）治疗有效。患者病情各异，治疗并非单一模式，根据病人具体情况及时调整合适的抗菌素是治疗成功的关键。治疗疗程宜长，适当的疗程尚未确定，有认为治疗30～150d疗效较好。
参考文献：
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［10］ Ploenchan Chetchotisakd，Sriurai Porramatikul，Piroon Mootsikapun，et al Randomized，double-blind，controlled study of cefoperazone-sulbarctam plus cotrimoxazole versus ceffazidime plus cotrimoxazole for the treatment of severe melioidosis［J］.CID，2001，33:29～33
作者单位：海南省人民医院，海南 海口，570311