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1 病例及抢救治疗概况
患者女性，32岁。因与丈夫吵架而喝“瓜菜虫克”农药(成分为灭多威和辛硫磷)约100ml后出现烦躁不安，继而不省人事约1h入院，送至急诊科时即呼吸停止。检查见四肢发绀，全身湿冷，口吐白沫，瞳孔缩小(直径1mm)，心率160次/min，血压60/40mmHg。当即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，此时双肺可闻及大量湿性口[KG-*3〗罗音，即用清水80 000ml洗胃，给予阿托品5mg，每5min静脉推注1次，氯磷定1g静脉滴注。用阿托品80mg后瞳孔直径3mm，血压100/60mmHg，用简易呼吸气囊辅助送至ICU。查体：无自主呼吸，血压98/58mmHg，神志处于浅昏迷，瞳孔等大等圆，光反射弱，直径3mm，面色潮红，皮肤稍干燥；双肺未闻干湿性口[KG-*3〗罗音；心率130次/min，律整，各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。急查胆碱脂酶(ChE)活力530U/L，血清K+、Na+、Cl-、Ca++、BUN、CO2CP正常。血细胞分析Hb 110g/L，WBC 33×109/L。入ICU后继续给予呼吸机辅助呼吸；阿托品5mg静脉滴注，每30min 1次；氯磷定1g静脉滴注，每天两次；同时给予抗感染和防治电解质紊乱治疗，并再次给予清水15 000ml洗胃。入院治疗3h后患者有自主呼吸，仍未清醒，心率110～130次/min之间，瞳孔直径3mm，面色潮红消退。入院4h给予血液灌流1h，其后患者瞳孔再度缩小至1mm，面色潮红消失，心率120次/min，即加大阿托品量为6mg静脉推注，每30min 1次。患者于入院后第2d神志转为朦胧状态但出现烦躁不安，不配合治疗，停用呼吸机，自主呼吸良好，拔出气管插管，给予安定10mg静脉推注后患者处于昏睡状态，继续给予阿托品6mg静脉推注，每30min 1次。入院第3d下午患者尚未清醒，体征未变，处于浅昏迷状态；查头颅CT，报告轻度脑肿胀，给予20%甘露醇125ml，快速静脉滴注每12h 1次，阿托品改为5mg，每15min 1次治疗。于入院第4d上午查体状况同第3d下午，给予阿托品增至10mg静脉推注，每15min 1次，3h后体征尚未改变。多次查ChE结果为280～800U/L之间，阿托品增加至15mg，每15min 1次。于入院后第5d上午清醒，心率140次/min，面色潮红，瞳孔直径45mm，考虑已阿托品化，将阿托品减量维持治疗后至第8d病情稳定，复查血象正常，转消化科治疗5d痊愈出院，随访1个月正常。
2 讨论
21 该例患者有口服有机磷农药(瓜菜虫克)病史，继而出现不省人事，四肢冷厥，口吐白沫，呼吸停止，ChE＜30%正常值。诊断为急性重度有机磷农药及氨基甲酸类农药中毒明确。其呼吸停止的原因是因为大量乙酰胆碱蓄积作用于胆碱能受体引起呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。
22 该例抢救成功的首要措施为及时进行气管插管，机械辅助呼吸，保证心脑等重要器官供氧。同时及时充分的洗胃减少有机磷的吸收，给予阿托品治疗，能阻断毒蕈碱样作用，解除对呼吸中枢的抑制作用。
23 关于“阿托品化”问题。文献报告：“阿托品化”为瞳孔不再缩小、面红、皮肤干燥、心率加快、肺部口[KG-*3〗罗音消失［1，2］；亦有人认为，“阿托品化”可靠的指标是口干(口腔分泌物减少)，皮肤干燥，心率90～100次/min，而瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的指标［3］。从该例分析，患者入院后心率在100～130次/min之间，肺部无口[KG-*3〗罗音，皮肤干燥，入院前4d仍未达到“阿托品化”，其后阿托品加大量后，心率达到140次/min，患者清醒，方达“阿托品化”。是否“阿托品化”不能格式化，应综合临床评定，除上述文献所列外，应重点结合心率变化情况来考虑，如静脉注射阿托品后心率不增快，即使皮肤干燥，肺部口[KG-*3〗罗音消失，在排除心肌疾病后，可认为阿托品未够量。
24 该例已洗胃两次，第1次用清水80 000ml，第2次用清水15 000ml后仍有紫菜引出。由于服较大量农药以及胃皱襞、胆道可能储留农药等因素，在急性有机磷农药中毒时洗胃应充分，必要时多次、反复，直至洗胃水澄清、无味、无杂物。
25 关于血液灌洗对急性有机磷中毒影响问题。该例从急诊科到ICU时，瞳孔直径3mm，但血液灌洗后瞳孔缩小至1mm，考虑可能为血液灌洗有机磷的同时亦吸附阿托品。因此，进行血液灌洗时阿托品应加量以维持或尽快达“阿托品化”。
26 关于阿托品用量问题。文献报告：阿托品用量在重度急性有机磷中毒时首次立即用10～20mg静脉注射；继而用2～5mg静脉注射，每10～30min 1次［2］。该例在门诊用阿托品量达80mg，住院后用5mg静脉推注，每30min 1次，量不够；继续用量渐增至15mg，每15min 1次，方达“阿托品化”，总用阿托品量5 2865mg。可能因为洗胃后期见有胃出血，未能充分洗胃，故该例用阿托品量较大。治疗重度急性有机磷中毒时阿托品用量应个体化，应视病情而定，如未能较快“阿托品化”，可逐渐增加至10～15mg，每10～30min 1次，如用药后心率迅速升至140次/min或比原来明显增快，可考虑调整剂量。
综上所述，抢救重度急性有机磷中毒致呼吸停止患者，呼吸支持为关键。在无条件行气管插管时，可予人工气囊等辅助呼吸。同时给予及时洗胃，阿托品治疗亦为抢救成功的关键。充分的洗胃，合理应用阿托品，为抢救成功的保障。
参考文献：
［1］ 陈伟国现代急诊内科学［M］第2版广州：广东科技出版社，1995，593～596
［2］ 叶任高内科学［M］第6版北京：人民卫生出版社，2004，960～966
［3］ 张文武急诊内科学［M］第1版北京：人民卫生出版社，2001，508～509