鼻咽结核及其合并鼻咽癌的诊治体会

    摘要：目的  探讨鼻咽结核合并鼻咽癌的临床特征，提高认识，减少误诊。  方法  对自1984年3月～2004年1月，我们诊治的6例鼻咽结核合并鼻咽癌和20例鼻咽结核患者的临床资料进行分析。  结果  鼻咽结核组：①年轻；②颈淋巴结偏小、多个，多双侧，常融合成串，质地中，可活动；③耳、鼻症状少；④无颅神经损害；⑤ EB病毒VCA-IgA抗体滴度测定阴性；⑥病变部位均在顶壁是其特点；⑦咽痛(12／20)和颈酸痛(13／20)可能又是鼻咽和颈淋巴结结核特有的临床症状。鼻咽结核合并鼻咽癌组：①中年居多；②颈淋巴结较大，质地硬，固定；③多有耳、鼻症状；④常伴颅神经损害；⑤EB病毒VCA-IgA抗体滴度测定阳性；⑥50％(3／6例)患者初诊误诊为鼻咽结核。  结论  鼻咽结核合并鼻咽癌易误诊，临床医师应提高警觉，与鼻咽结核的鉴别诊断除临床表现外，需做活检在病理上给予确诊，EB病毒VCA-IgA抗体滴度测定有重要的鉴别诊断价值。误诊会降低存活率。

    关键词：鼻咽结核；鼻咽癌；临床特征；诊断

    中图分类号：R5298    文献标识码：B    文章编号：1009-9727（2005）02-280-02

    Diagnosis of nasopharyngeal tuberculosis(NPTB) and NPTB with nasopharyngeal carcinoma WANG Hao1, ZHONG Yan-qing1， QIU Hua-guang2, et al(1 Department of Otolaryngoloy,The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515041; 2  Department of Otolaryngoloy,The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College)

    Abstract:Objective  To investigate the clinical findings of nasopharyngeal tuberculosis(NPTB) and NPTB Complicated with nasopharyngeal carcinoma(NPC), to provide experience for the diagnosis and avoid the missing of NPC and misdiagnosis of NPTB  Methods  20 NPTB cases and 6 NPTB with NPC cases from 1984 to 2004 were analyzed  Results  Clinical manifestation of NPTB: ①Young ②Cervical lymph: small, many, bilateral, soft, movable③With tuberculosis of lungs④Unusual symptoms of the ear and the nose ⑤No complications of cranial nerves ⑥The roof plate of nasopharynx is a common site⑦Pharyngalgia and pain in the neck, the common joke clinical manifestation of NPTB with NPC: ①Older②Cervical lymph: large, hard, fixation ③Hearing lose and tinnitus are common symptoms  ④Bloody-tinges discharge withdrawn from the nasopharynx ⑤Usual involvement of the cranial nerves⑥ The first missing rate of NPC being 50%(3/6) ⑦VCA/EA-IgA are positive  mostly  Conclusion  NPTB with NPC  is easy to misdiagnosis It could be avoided by improved awareness of NPC and thorough analysis of clinical symptoms of the NPTB and NPTB with NPC The repeated exact biopsy may be needed and the diagnosis can be definite by pathological VCA/EA-IgA is very important for the diagnosis

    Key words:Nasopharyngeal tuberculosis(NPTB); Nasopharyngeal carcinoma(NPC); Clinical findings; Diagnosis

    鼻咽结核临床少见，随着近年来结核的发病率有回升趋势，鼻咽结核的发病率也有所增加，但合并鼻咽癌者仍属罕见，临床上易误诊，以致延误治疗，给患者造成不可挽回的损害。现将我们自 1984年3月～2004年1月诊治的6例鼻咽结核合并鼻咽癌及20例鼻咽结核患者的临床资料进行分析，旨在提高认识，减少误诊，提高存活率。

    1  临床资料

    1．1  一般资料  鼻咽结核20例，男9例，女11例，年龄14～42岁，平均27岁；有肺结核病者18例，其中14例为浸润型肺结核， 3例为亚急性血行播散性空洞型肺结核，l例为硬结型肺结核；4例有结核病家族史；20例中血沉20～103mm／h者18例，余2例正常；有EB病毒VCA-IgA抗体滴度检查者13例，均阴性。鼻咽结核合并鼻咽癌者6例，均为男性，年龄26～62岁，43岁以上者5例，平均47．5岁；并有肺结核者3例；EB病毒VCA-IgA抗体滴度检查，全部阳性。

    1．2  鼻咽部病变部位及形态  鼻咽结核组：病变部位均在顶壁，分3型。Ⅰ型：集合或散在的粘膜下结节和／或质较密实的肉芽结节，直径3～6mm，共9例；Ⅱ型：单个，质脆不光滑的肉芽结节，直径4～10mm，共4例；Ⅲ型：糜烂、浅表溃疡或平坦型肉芽，共7例。后2型属进展性病变，其表面常见炎性分泌物附着。鼻咽结核合并鼻咽癌组：病变部位在鼻咽顶后壁及左侧壁或／和左咽隐窝4例，鼻咽顶后壁1例，鼻咽顶后壁及右咽隐窝1例，病变呈结节状隆起，表面凹凸不平或糜烂，呈灰白色或红色。

    13  临床特征  见表1，表2。

          表1  鼻咽结核及其合并鼻咽癌的临床症状比较       (略)

          表2  颈部淋巴结比较     (略)
    
    注：1例鼻咽结核合并鼻咽癌者，颈部无肿大淋巴结。

    1．4  治疗  鼻咽结核组：采用抗痨治疗，应用链霉素、雷米封，部分病例加用乙胺丁醇和／或PAS。2例颈部肿块液化者，给予切开排脓，腔内抗痨药冲洗。鼻咽结核合并鼻咽癌患者：均采用抗痨+放射治疗。

    2  结果

    鼻咽结核以鼻咽部活检，结合临床症状和细菌学检查而确诊；18例随访0．5～6年，鼻咽及肺部疗效良好，14例颈部淋巴结消失，1例治疗期间因肠结核穿孔抢救无效死亡。鼻咽结核合并鼻咽癌者，3例先诊断鼻咽结核，经抗结核治疗无效，反复鼻咽活检才确诊。此3例患者，自初诊至确诊时间平均6个月，2例于确诊后治疗11个月内死亡，1例随访2．5年健在，3例鼻咽结核合并鼻咽癌同时确诊者，随访2～5年健在。

    3  讨论

    3．1  鼻咽结核的诊断  本组20例鼻咽结核患者，有以下几个临床特征，对临床诊断很有参考价值。①颈部淋巴结肿大多双侧(16／20)，且偏小，呈串珠状排列或多个融洽成团，没有巨型硬块，分布广泛，有颈浅部位也有颈深部位。②病变部位均位于中线或近中线的鼻咽顶壁。③咽痛(12／20)和颈酸痛(13／20)可能是鼻咽结核特有的临床症状。最后确诊依赖病检，但有学者认为［1］结核的病理诊断并不十分可靠，尤其在上呼吸道结节病、放射线菌病或钙沉着症等也可引起类似结核的组织学改变。

    3．2  鼻咽结核合并鼻咽癌的诊断  本组6例患者均以耳部症状就诊，其中5例伴有颈部淋巴结肿大，颈部淋巴结均为癌转移灶；所有病例EB病毒VCA-IgA抗体滴度检查阳性。3例鼻咽结核及鼻咽癌同时确诊，疗效较好；3例先诊断鼻咽结核，其中2例在两家医院做活检，均报告鼻咽结核，尽管血清VCA／EA-IgA检查提示阳性，但临床医师仍未引起注意，于抗结核无效后，才考虑并有鼻咽癌可能，经鼻咽多次活检确诊，平均漏诊6个月，疗效差，2例于确诊后11个月内死亡。统计显示早期鼻咽癌者放疗后5年生存率在61．3％～76．9％之间，而晚期者5年生存率仅在164％～236％［2］。

    3．3  鼻咽结核合并鼻咽癌与鼻咽结核的鉴别诊断  从本文资料中我们可以得出下面几点可资鉴别的临床表现：①年龄因素。鼻咽结核合并鼻咽癌者，年龄较单纯鼻咽结核者大，发病年龄更近似于鼻咽癌的年龄。②有无耳、鼻症状。鼻咽结核合并鼻咽癌者，常有耳部症状(6／6)和鼻部症状(4／6)。③颈淋巴结的大小、质地、动度和分布可资鉴别。④是否伴有颅神经损害。鼻咽结核合并鼻咽癌者，常见颅神经受侵症状(4／6)。⑤EB病毒VCA-IgA抗体滴度检查。鼻咽结核合并鼻咽癌者，阳性率极高，鼻咽结核者，阳性率极低。据钟会墀报道41例鼻咽结核者血清VCA-IgA检测，仅1例阳性(1：160)，而鼻咽癌者的阳性率高达95％［3］。本组病例鼻咽结核者，均阴性，鼻咽结核合并鼻咽癌者，均阳性。

    鼻咽结核合并鼻咽癌者易误诊，临床医师必须提高警觉，若活检诊断为鼻咽结核者，遇有下面情况之一，不能满足于本诊断，必须鼻咽重复活检直至证实或否定合并鼻咽癌为止。①EB 病毒 VCA-IgA抗体滴度检查阳性。②抗结核治疗无效。③鼻咽影像学检查提示颅底骨质破坏。④有颅神经损害或软腭抬举不能。⑤鼻咽病变主要位于鼻咽侧壁和／或咽隐窝处。⑥有咽鼓管阻塞症状和／或反复鼻衄(回吸性涕血)。

    参考文献：

    ［1］ Friedman I,  Osborn DA  Tuberculosis of the nose and sinuses  In: Pathology of granulomas and neoplasms of the nose   and  paranasal   sinuses ［J］New   York:   Churchill Civingstone，1982，10(2)：36～39

    ［2］ 樊忠，王天铎．实用耳鼻咽喉科学［M］第1版济南：山东科学技术出版社，1997，493～506

    ［3］ 钟会墀．鼻咽结核与鼻咽癌的鉴别：附鼻咽结核53例报告［J］实用癌症杂志，1986，1:22～23