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Survey of an unknown bacterial abdominal and diarrhea.YANG Bin，WANG Hong-mei，XING Yi-zuo，et al.（Hainan Provincial Center for Disease Control and Prevention，Haikou570203，Hainan，P.R.China）
摘要:目的 对突发事件进行深入调查以查找致病原因。 方法 采用国家标准的“食物中毒诊断标准及技术处理总则”对突发事件进行流行病学调查，通过病例对照研究证实引起事件发生的暴露因素。 结果 55名患病学生主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，该原因不明腹痛腹泻事件是一起暴发事件，由微生物引起。 结论 缓报突发事件是造成致病因素无法查明的重要原因。
关键词:不明原因;腹痛腹泻;调查分析
2004年11月19日早上9点20分海南省某市某中学医务室医生向市卫生局报告，17日接诊了主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道疾病症状的8名学生，18日又接诊了39名类似症状学生，至22日上午共收治同类病人55例。经临床、流行病学资料分析，判断这是一起不明原因细菌性腹痛腹泻事件，现将调查结果报告如下。
1 中毒发生经过
该中学学生1250人，教职工88人，设置20个班级，集体食堂1家（承包经营），在校食堂用餐人数约400人，2004年11月17日下午2点到晚上11点该中学医务室接诊8名恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道疾病症状学生，18日又接诊39名类似症状的学生，出现类似症状的尚有该校2名教师，到2004年11月22日为止，该校共接诊55例发病学生，患者在该校校医室服用口服抗菌素等药物治疗，至11月24日为止所有学生基本痊愈，无死亡病例。
2 现场流行病学调查情况
2.1 学校发病情况与周边人群发病情况比较 与学校周围（即学校所在的乡镇卫生院和个体门诊）接诊胃肠道疾病的病人情况相比，该中学教师和学生发生腹痛腹泻事件是一起暴发事件，它与学校周边出现的个别腹痛腹泻病例无相关性。（见图1，χ 2 =98.5，P<0.01，OR=9.4，95%可信限为6.0～14.6）。
2.2 发病患者分布情况 首发病例为该校高一（2）班男同学陈某，发病时间为11月17日6时，发病高峰在18日（占71.9%）;96%发病病人为学生，年龄14～19岁，男女比例各占一半;病人分布不集中，分布在17个班级，每个班人数多者6人，少者1人。病人无接触性传染情况。
图1 学校学生发病与周围地区人群发病情况比较（略）
2.3 临床症状 经对发病者进行调查，73%患者有腹痛，68%患者腹泻，75%患者恶心，44%患者呕吐、21%患者发热，个别头晕、头痛。
3 发病现场学校食堂卫生状况
该校食堂由校外人员承包经营，学校对食堂管理较松懈，没有卫生管理制度，未见到学校监管食堂的检查工作记录。该食堂持有卫生许可证，从业人员7人，2人无健康证，从业人员留长指甲、戴戒指，厨房卫生设施不完善，与外界相通的门、窗没有设置防鼠、防蝇、防尘等设施，苍蝇密度大，在一个视野内可见到数不清的苍蝇;餐具洗涤、食品粗加工、烹调等区域未明显分开，食品配餐间未设置洗手消毒设施，盛装熟食品的容器无消毒措施，生熟工具无明显标志，冷藏设备不足，仅有一台冰柜，生食品与半成品混放，个别品种已经出现异味等腐败变质现象，学校食堂存在着食物中毒的隐患。
4 实验室检验
4.1 样品来源 由于学校报告不及时，2004年11月16、17、18日3天所有剩余食品无法采集，19日市卫生局现场采集食堂从业人员5名与发病学生4名肛试子共9份检验样品，食品原料腐乳、棕榈油各一份。
4.2 检验结果 所有样本均在市疾病预防控制中心实验室进行检验，检验结果均未检山沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血性弧菌、金黄色葡萄球菌等致病菌。因所有样本与增菌试管经检验后均已处理，现已无法再开展检测项目。
5 致病因素病例对照研究结果
5.1 17～19日学生在学校食堂与校外就餐病例对照研究 按照1:4的比例挑选发病相对集中的4个班级未发病的学生进行病例对照研究，病例组的暴露餐饮表明显高于对照组，其结果见表1。
表1 17～19日学生在学校食堂与校外就餐病例（略）
5.2 17～19日教师在学校食堂与校外就餐病例对照研究 2名教师在学生食堂就餐发病，未发病教师64名，全部在校外或家中就餐。
5.3 暴露时间病例对照研究 发病高峰期为17日18～24时之间，按照微生物中毒的一般潜伏期为8～10h推算主要暴露时间为17日10～14时之间，即推断为17日中餐。
5.4 17日中餐学校食堂就餐食物分析 17日午餐主要是鸭肉。鸭肉为可疑暴露食品。
5.5 17日中餐学校食堂就餐鸭肉情况分析 对是否进食鸭肉进行病例对照研究，结果见表2。
表2 17日中餐学校食堂进食鸭肉分析（略）
6 调查结果的分析判定
根据上述的流行病学调查、食堂卫生状况与实验室结果，按照“食物中毒诊断标准及技术处理总则” ［1］ 初步分析判定本次报告的学生腹痛腹泻事件是由细菌性感染引起腹痛、腹泻事件，排除接触性传播和水 源传播疾病，但不能排除与学校食物引起的食物中毒。根据对有害物质暴露因素病例对照研究，推断17日中餐为可疑暴露时间，可疑食品无法查实。
7 讨论
7.1 学校报告事件不及时，卫生部门无法在最佳时间介入调查处理，学校失去了处理和控制该事件发生发展的最好时机。如事件在17日晚报告，18日早上及时处理控制，就可避开18日发病高峰。同时该事件17日发生，19日校医才报告卫生部门，发病现场已经不复存在，病人已经服药，卫生部门无法采集到剩余可疑食品、呕吐物和用药前病人排泄物等生物样本，给最终分析判定致病原因造成困难。
7.2 按照“食物中毒诊断标准及技术处理总则”:因种种原因实验室无法检验出阳性结果时，可以选3名食品卫生专家进行讨论以决定是否属食物中毒突发事件。但是这样仅仅是推断而已，并非真正因果关系。而以非真正造成食物中毒的原因作为确定负有法律责任的肇事单位，那是无法想象的。而且不可能象“海南省某中学一起食物中毒的调查分析”一样实施责任追究和严厉的行政处罚 ［2］ 。本次调查发现摄食鸭肉者发病较多而怀疑是由于鸭肉引起，但是经病例对照研究发现，该校学生比较喜欢鸭肉，几乎餐餐吃鸭肉，发病与未发病学生的差别无显著意义，最终拒绝了鸭肉是致病原因的假设。
7.3 学校领导不重视食堂的卫生管理，学校没有履行监管食堂的责任，同时，厨房设施简陋，学校未添置，而是将学校食堂对外承包，承包签约转移了卫生安全责任，将责任推向食堂，平时较少检查、监督食堂。
7.4 学校食堂经营者的卫生管理水平较低，食堂经营者和从业人员的卫生意识差，缺乏卫生安全管理意识和卫生操作习惯，食堂的管理混乱。
7.5 学校忽视突发公共卫生事件的报告工作，未认识到事件的及时报告对控制疾病发生发展的有利因素，而过多担心报告后所带来的责任追究。
7.6 本次调查存在的缺点是对于教师这一特殊的人群并未引起注意，丢失了许多可贵的信息。
参考文献:
［1］中国预防医学科学院标准处.食品卫生国家标准汇编（5）［S］.北京:中国标准出版社，1999，289～292.
［2］杨斌，王红美.海南省某中学一起食物中毒的调查分析［J］.中国热 带医学，2004，4（2）:258～259.
作者单位:海南省疾病预防控制中心，海南海口 570203.