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Diagnosis and treatment of tumorous hemorrhage of lower digestive tract.
CHEN Yuan-yong.
（Sanya Hospital of Hainan Provincial Land Reclamation Bureau，Sanya572000，Hainan，P.R.China）
摘要:目的 探讨肿瘤所致下消化道出血的临床特点。 方法 对经手术治疗的127例肠道肿瘤进行回顾性分析。 结果 全组便血率为68.5%，急性大出血4例均行紧急手术切除。 结论 肿瘤性下消化道出血大多数表现为慢性少量出血，急性大出血者很少见，且可先试行保守治疗，必要时紧急手术探查。
关键词:肿瘤;出血;诊断;治疗
屈氏韧带以下的小肠、结肠、直肠与肛管的出血统称为下消化道出血，其临床表现以便血为主，极少呕血。下消化道出血的病因很多，其中半数以上由肿瘤所致。1990～2003年海南省农垦三亚医院手术治疗大、小肠肿瘤127例，有便血者87例，占68.5%，其中急性大出血4例。现就有关问题进行分析。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 127例下消化道肿瘤患者，其中男性70例，女性57例;年龄16～83岁。全部经手术治疗与病理学检查。
1.2 方法 根据肿瘤组织病理学特点以及出血情况进行回顾性分析。
2 结果
按组织学分类:①大肠恶性肿瘤108例，便血率为75.9%（82/108），各部位便血率分别为肛管癌100%（7/7）、直肠癌93.7%（59/63）、乙状结肠癌62.5%（5/8）、左半结肠癌41.7%（5/12）、右半结肠癌30.8%（4/13）。其它少见恶性肿瘤分别为黑色素瘤1/1、恶性淋巴瘤1/3。②大肠良性肿瘤4例，便血率为50%（2/4），其中腺瘤2/3、平滑肌瘤0/1。③小肠恶性肿瘤9例，便血率为22.2%（2/9），其中小肠癌1/2、平滑肌肉瘤0/1、恶性淋巴瘤1/4、纤维肉瘤0/2。④小肠良性肿瘤6例，便血率16.7%（1/6）。本组急性大出血4例，占3.1%，均伴有不同程度的休克，其中结肠癌2例，小肠癌与小肠恶性淋巴瘤各1例。
3 讨论
3.1 根据出血量多少，下消化道出血可分为慢性少量出血与急性大出血，一般以有无休克来区别有无急性大出血。临床上95%的下消化道出血为慢性少量出血，表现为肉眼可见的便血，如鲜血、血凝块、暗红色血与粘液血便等。血液可外粘附于粪块，或与粪便 相混合。部分病例仅为潜血便。病程长者可见贫血。急性大出血约占5%，常致休克。
3.2 引起下消化道出血的病种繁多，通常分为以下几大类:①肿瘤:为便血的最为常见病因，大、小肠的良、恶性肿瘤均可致便血，但以直肠癌、肛管癌与乙状结肠癌更为多见。②息肉:结肠、直肠息肉，与遗传有关的息肉病，如家族性结直肠息肉病，以及青年息肉病等。③炎症:溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎与肠结核等。④肠套叠。⑤血管病变:肠系膜动脉栓塞、结肠血管结构不良、遗传性毛细血管扩张症与血管瘤等。⑥血液病:血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病与血友病等。⑦内、外痔，肛裂。⑧其他:Meckel憩室炎、结肠或小肠憩室病、放射性直肠炎、药物性肠炎与结节性多动脉周围炎等。
国内一组报告2077例下消化道少量出血，其中肠道恶性肿瘤占53.4%;息肉占21.8%;炎症占14.2%。另一组报告221例，肠道恶性肿瘤38.9%，憩室病27.6%，炎症17.6%，息肉10.5%。以上说明肠道肿瘤，尤其恶性肿瘤是便血的常见病因之一。
3.3 肿瘤性便血的临床特点 小肠出血远比大肠出血少见（约1:9），右半结肠出血较左半结肠出血少见（约1:2～3），直肠与乙状结肠出血最为多见。肿瘤所在肠管部位愈低，便血率愈高，出血愈鲜红。其原因:①直肠癌发病率高，而小肠肿瘤发病率很低。②肠管愈低位，粪便愈干燥，与癌肿摩擦出血的机会愈大。③右半结肠的粪便为半流状，少量出血与粪便相混后不易察觉。
大肠肿瘤极少急性大出血，本组仅占1.8%。小肠肿瘤较易急性大出血，本组为13.3%。但由于小肠肿瘤十分少见，所以肿瘤性下消化道出血罕见急性大出血。右半结肠癌多数为大便潜血或柏油样便。乙状结肠癌与直肠癌粪便成形，其表面粘附血液或呈粘液血便，亦可有糜烂坏死组织混于其中。小肠肿瘤出血多为间歇性血便，或柏油样便。小肠良性肿瘤以便血为主要临床表现，而恶性肿瘤较少便血，而以肠梗阻为主要表现。低位直肠腺瘤可似内痔便后滴血或喷血 ［1，2］ 。
2.4 诊断 大肠肿瘤的诊断比较容易，多数病例籍助肛门指诊、直肠镜、乙状结肠镜、钡剂灌肠与纤维结肠镜检查即可明确诊断。对部分诊断不明或反复便血的病例行术中纤维结肠镜检查很有帮助。小肠肿瘤由于多无特殊临床表现，一般钡剂灌肠与纤维结肠镜检查均难以发现病灶，故诊断大多困难。
慢性少量的下消化道出血主要是寻找病因，而急性大出血主要是定位与尽可能明确病因。选择性内脏动脉造影对下消化道出血的诊断有特殊意义，不仅可明确动脉病变，也可弄清毛细血管与静脉的情况。文献报告血管造影显示上消化道出血的阳性率为63%、下消化道为39%、小肠为60%～70%，所以血管造影对小肠出血的诊断很有参考价值。造影图像按不同病因而各有其异常血管影像。肿瘤多可见到局部新生血管，血管增粗、缩窄、中断、推移，动静脉瘘和血管湖等改变 ［3］ 。
下消化道血管造影有两种，肠系膜上动脉造影可发现小肠至脾曲结肠的出血灶。肠系膜下动脉造影可发现脾曲结肠至直肠的出血灶，但由于肠系膜下动脉插管不易成功，且该动脉所支配部位的出血用内窥镜检查而明确诊断的成功率很高，故临床上较少需行肠系膜下动脉造影。 有人提出如果临床高度怀疑有活动出血，而血管造影阴性，可采用药物激发试验诱发出血，以期确定出血部位，经导管注入血管扩张剂，如罂粟碱或妥拉苏林，并经导管注入适量肝素盐水抗凝，5min后再次血管造影，发现造影剂自动脉内外溢。有人认为此法会诱发大出血，使用时应慎重。
本组3例便血或腹块原因待查，常规方法未能确诊，而经肠系膜上动脉造影提示小肠肿瘤，并经手术与病理证实。
采用血管造影后经动脉灌注抗癌药物，行区域内化疗，1次用量可为全身用量的10倍，肿瘤局部药物浓度高，全身毒性反应小，可提高手术疗效，减少术后 局部复发与转移。
数字血管造影（DSA）已引入大肠癌的诊断与手术估价。作为计算机技术与X线技术有机结合的新方法，对治疗方法的选择与愈后判断有一定帮助 ［4］ 。
2.5 治疗原则 肿瘤性下消化道出血的绝大多数为慢性少量出血，故应先行定位与定性诊断，然后再根据肿瘤的组织学类型、所在肠道部位等选择恰当的手术方式与/或其他治疗措施，如电切、激光、放疗与化疗等。急性大出血的处理:①先行保守治疗，多数病例均可在24～48h内停止出血，然后再按慢性少量出血进行处理。如经24～28h出血仍无停止迹象，则应采取以下步骤。②选择性动脉造影及血管加压素滴注:先行血管造影，发现出血灶后，经导管注入加压素，开始以0.2u/min的速度滴注，20min后重复血管造影，如影像符合下列标准:无血液外渗。血管直径中等度缩小，且有血液进入毛细血管与静脉。出血点周围的血管分支内有造影剂充盈。提示止血有效，则按初速持续输注24h，其后减半剂量再滴注24h，若未见复发出血表现即可拔去导管。若见继续出血则加快滴速0.4u/min，20min后再行造影观察。如经上述处理后依然出血，说明安全剂量的加压素不能有效控制出血，如此应考虑行栓塞术或紧急手术探查。③紧急手术探查:如经上述处理不能有效控制出血，临床诊断肠道肿瘤可能性大，且一般状况尚能耐受急诊剖腹探查者均应尽早进行手术。
本组急性大出血经保守治疗无效者4例均行紧急手术探查，无1例手术死亡。手术范围不宜过大，操作应仔细。小肠内如有较多血液，出血则可能来源于小肠，通常肠内积血不超过出血灶上方30cm。发现肿瘤后如情况允许则行根治性切除，反之则行保守性手术，日后再行二期扩大切除。
参考文献:
［1］燕锦，大田博俊，上野雅资，等.早期大肠癌的临床病理学特点［J］.中华肿瘤杂志，1996，18（6）:451.
［2］楼荣灿，许沈华，冯文华，等.老年人大肠癌300例临床病理分析［J］.中国肿瘤临床，1994，21（6）:423.
［3］吴云林.消化内科新进展［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2000，217～220.
［4］江涛.血管造影在腹部外科的应用［J］.普外临床，1991，6（6）:274.
作者单位:海南省农垦三亚医院，海南三亚 572000.
收稿日期:2005-02-22