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摘要:目的 探讨脑动静脉畸形（cAVM）并出血的急诊手术疗效。 方法 32例脑出血的病人行急诊清除血肿手术，幕上30例，幕下2例，18例切除畸形血管团（2例合并动脉瘤），6例行部分切除或血管夹闭。 结果 术中发现cAVM24例，术后病理证实cAVM29例。2例血肿复发，再次手术。2例死亡（6.3%）。30例6个月～24月后随访，日常生活能力评价:Ⅰ级14例（46.7%），Ⅱ级10例（33.3%），Ⅲ级4例（13.3%），Ⅳ级2例（6.7%）。 结论 急诊手术清除血肿并尽切除小型cAVM是治疗cAVM并出血的的首选方法，疗效明显。
关键词:脑动静脉畸形;出血;手术
Emergency operation of intracerebral hemorrhage due to rupture of cerebral arteriovenous malformation.
BAO Hong，WU Kai-hua，DING Xuan，et al.
（Department of Neurosurgery，the Third Affiliated Hospital of the Medical College of Jinan Uni-versity.The People's Hospital of Zhuhai，Zhuhai519000，Guangdong，P.R.China）
Abstract:Objective Explore the effect of hemorrhage from cerebral artefiovenous malformations（cAVM）treated by emergency operation Methods 32patients suffered from intracerebral hemorrhage were removed hematom by emergency operation（30cases supratentorial，2cases infratentorial）.The cAVM in18cases were total resected（2cases accomplanied with aneurysms），in6cases partly resected or ligated bleeding vessels. Results The cAVMwas found in24patients.29patients were confirmed having cAVM by pathologica study postoperation.Rebleeding occurred to in2patients，and second operation was performed and2patients were died（6.3%）.30patients were followed up for6months to24months postoperation，whose living quality of activity of daily living demon-strated that14cases in gradeⅠ（46.7%），10cases in gradeⅡ（33.3%），4cases in gradeⅢ（13.3%），2cases in gradeⅣ（6.7%）. Conclusion It is the first choice to remove hamatom by emergency operation and to resect smaller cAVM for dealing with intracerebral hemorrhage due to rupture of arteriovenous malformation and good clinical results can be achieved.
Key words:Cerebral arterlovenous malformation;Hemorrhage;Operation
脑动静脉畸形（cAVM）出血是神经外科的常见的急症，部分出血较多患者病情急、变化快，短时间内可出现脑疝。我们2002年7月～2004年12月对临床诊断为cAVM出血的32例病人进行急诊手术，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例，年龄12～46岁（平均25.5±1.4岁），20例有明显诱因，其中剧烈活动、情绪激动时发病14例，头部外伤4例。发病前有间歇性头痛14例，癫痫6例，3例有蛛网膜下腔出血史，发病前均无高血压病史。入院时呈昏迷16例（GCS评分:6～8分），嗜睡状12例（GCS评分:9～12分），4例清醒（GCS评分:>13分）。一侧肢体偏瘫20例;偏身感觉障碍6例;一侧瞳孔散大，脑疝形成4例。
1.2 影像学检查 所有病例行急症计算机断层扫描（CT）检查，血肿位于幕上30例，其中，额叶5例，颞叶9例，顶叶8例，基底节区8例，血肿破入脑室3例;幕下血肿2例，均为小脑出血。血肿量10～20ml2例（幕下血肿），30～50ml14例，50～70ml10例，>70ml6例。19例血肿内或边缘显示斑点或条索样改变。23 例CT增强有强化现象。
1.3 手术方法 全麻后根据CT定位开骨瓣，快速静滴20%甘露醇250ml后，打开硬脑膜，选距血肿最近的非重要功能区进入血肿腔，显微镜下由血肿中心缓缓清除血肿，避免过快损伤血管特别是引流静脉损伤引起大量出血使视野模糊，同时便于观察病变血管。小的病变血管团予以切除，大的病变血管团完全切除有困难或易导致严重功能障碍时作部分切除，或电凝或银夹夹闭出血血管，手术后作进一步检查，制定恰当的治疗方案。血肿腔内放置引流管，脑室内出血量较多的病人放置脑室引流管，术前已有脑疝的病例去骨瓣减压，其余病例缝合硬脑膜还纳骨瓣。切除的病灶或血块送病理检查。
2 结果
术中发现3cm以下cAVM并予以切除18例，4cm以上cAVM行部分切除或血管夹闭6例，8例未发现畸形血管。2例发现合并有动脉瘤（1例于枕叶，1例于小脑）予以切除，8例基底节区和2例小脑病变静脉向深部引流。病理证实cAVM29例，其中8例未发现畸形血管的病例，送检血块中发现5例。6例部分切除或血管夹闭的病人，2例术后4h、12h血肿复发，再次手术，余病例无再次出血。2例死亡（1例死于再出血后脑疝，1例死于肺部感染），死亡率6.3%。27例术后7～15d行DSA或CTA检查（3例拒绝检查）:18例切除病变的病人和8例未发现病变的病人中23例未发现血管畸形，2例未行检查;6例未切除病变的病人中4例发现畸形血管，1例未行检查。30例均作术后随访，随访时间6～24月（平均18±3.5月），根据日常生活能力（ADL）进行疗效评价，Ⅰ级:日常生活能独立完成，14例（46.7%）;Ⅱ级:日常生活大部分恢复，10例（33.3%）;Ⅲ级:日常生活需要帮助才能完成，4例（13.3%）;Ⅳ级:意识清醒，基本卧床，2例（6.7%）;Ⅴ级:植物生存，无。
3 讨论
3.1 cAVM出血的诊断 cAVM好发于20～40岁，多以颅内出血或癫痫为首发表现，是自发性脑出血常见原因 ［1］ 。根据我们的体会，下列情况的出血有可能存在cAVM:①尽管发病后血压较高，平时没有明确的高血压病史，可能有头痛或癫痫病史;②年轻患者且出血部位为非典型高血压出血部位，血肿周围水肿较轻;③有颅内高压增高症状或意识障碍，但症状发展较高血压脑出血缓慢;④CT扫描显示血肿边界不规则，密度混杂，有斑点、条索状、不规则状的低或高密度影的所谓“nidus sparing sign” ［2］ ，增强有强化现象。由于血肿压迫畸形血管或血管内栓塞形成及自身结构破坏，加之病情不允许，脑血管造影对急诊诊断及治疗指导意义不大 ［3］ 。
3.2 cAVM出血机制 cAVM的发病率为0.04%～0.5%发生颅内出血的病例为52%～77% ［4］ ，cAVM出血可能与下列因素有关 ［5～7］ 。①血管结构病理改变:凌峰等发现有出血史的患者血管壁的平局厚度显著薄于非出血者。有研究表明，以癫痫为首发症状的cAVM多为大型病变，血管内膜以增生为主;以出血为首发症状者多为中、小型病变，内弹力层断裂变薄多于癫痫型。②cAVM的大小:多数学者认为小型病变比大型病变出血率高，小型病变供血动脉压力显著高于一些大型病变。③引流静脉:研究表明深部引流静脉、单支引流静脉以及静脉狭窄的病变容易出血，此种情况病变内压力较高。④伴发动脉瘤:cAVM合并动脉瘤时颅内出血率显著增高，特别是畸形血管团内有动脉瘤者。本组26例病变在3cm以下，占83.2%;有8例病变位于基底节区，2例位于小脑，静脉引流走向深部，占33.3%;2例合并有动脉瘤;他们的出血可能与上述因素有关。
3.3 cAVM出血的手术治疗 cAVM少部分表现为蛛网膜下腔出血，多为脑内血肿，对于幕上血肿量在30mL以上，幕下血肿量大于10mL的病人需要手术治疗。手术根据CT定位，手术要点:①手术前用20%甘露醇250mL快速滴入，降低颅内压，手术中控制血压， 以利于手术中分离，减少出血。②根据CT定位，手术选择路径最短、损伤小、显露满意的路径。③畸形血管团常位于血肿与脑组织交界处，血肿清除应从血肿的中心部开始，于显微镜下缓慢吸除血块，避免损伤引起大出血，手术视野模糊。当大部分血肿清除后对血肿壁四周粘连紧密的血凝块，不必强行清除，此处往往是畸形血管的破裂处，以免引起再出血。④小的畸形血管团往往可以手术时一并切除，大于4cm的畸形血管团，由于术前未行脑血管造影检查，血管的分布不明，全切除有困难，或者勉强切除后会引起严重的神经功能障碍，可行部分切除或夹闭出血血管，病情稳定后再作进一步检查，根据检查结果决定以后的治疗方案。⑤部分小型cAVM因出血而游离于血肿腔内，呈较硬不易吸除的血凝块，应将可疑的血凝块进行病检，以防遗漏。本组8例术中未见畸形血管，5例术后病理证实为cAVM，另外3例可能畸形血管极小被吸掉。⑥脑室内出血量较多时，要放置脑室引流管。⑦术前已有脑疝的病例去骨瓣减压，其余病例缝合硬脑膜还纳骨瓣。
3.4 cAVM病人急诊手术的预后 目前认为，cAVM出血应尽可能行超早期手术，在继发脑实质病理损伤前清除血肿，手术病死率为0%～12.5%病残率为3%～30% ［8］ 。本组死亡2例，死亡率6.3%;6个月后，ADLⅠ级14例，Ⅱ级10例，优良率为80%，与报道相符。有人认为一定大小的颅内血肿可使cAVM切除更为容易，一些病例在去除血肿后神经功能缺损症状迅速缓解，晚期神经功能恢复良好 ［9，10］ 。病灶位于非重要功能区的病例手术治疗效果较好，小于4cm的cAVM可在清除血肿时切除畸形血管团，防止再次出血。血肿量较大、发病时已有脑疝或病变位于脑组织深部的病例效果较差，本组4例脑疝病人中2例死亡，余下2例和8例基底节区出血中的4例留有较严重的神经功能障碍，分别为ADLⅢ级和Ⅳ级，占20%。手术中未能切除病变的病例，手术后有再出血的可能。本组2例病人术后再出血，其中1例死亡，再出血可能导致病人死亡或严重致残。手术中彻底止血，手术后保持病人安定和良好控制血压将会预防病人再出血。
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作者单位:暨南大学医学院附属第三医院，珠海市人民医院神经外科，广东珠海 519000.
作者简介:鲍洪（1963～），男，湖北省汉川市人，汉族，硕士，副主任医师.
收稿日期:2005-04-20