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The clinical diagnosis and differentiation of primary pulmonary histoplasmosis.
WANG Hui-yong.
（Heyuan Municipal Center for Disease Control and Prevention，Heyuan517000，Guangdong，P.R.China）
摘要:目的 探讨原发性肺组织胞浆菌病的X线表现及鉴别诊断。 方法 回顾性分析9例经临床治疗、实验室等检查确诊为原发性肺组织胞浆菌病的X线表现。 结果 9例原发性肺组织胞浆菌病人中，1例为淋巴结肿大型，3例为结节型，5例为粟粒播散型。其中1例合并有肺门阴影增大、增宽、增浓，肺门淋巴结呈蛋壳样钙化;其中3例合并有胸膜增厚，其中1例合并有叶间胸膜增厚。 结论 原发性肺组织胞浆菌病活动期的X线表现特异性不强，须充分结合临床症状才能提出诊断，愈合期的X线表现以钙化为主。
关键词:组织胞浆菌病;肺;临床表现;X线
组织胞浆菌病由荚膜组织胞浆菌感染所致，主要侵犯网状内皮系统，如肝、脾、淋巴结和骨髓、肺、皮肤、鼻咽粘膜及全身各脏器也可发生。
肺组织胞浆菌感染可因吸入含有组织胞浆菌孢子的尘埃至肺而发病 ［1］ ，表现为慢性非特异性肉芽肿及坏死灶。肉芽肿主要由组织细胞组成。此外，尚有多形核巨细胞、淋巴细胞，在巨细胞和吞噬细胞内还可查到病原菌 ［2］ 。病变最后发生纤维化及钙化而愈合。该病由于临床症状轻微，常不引起注意而被忽略，常被误诊为粟粒型肺结核。
1 材料与方法
1.1 临床资料 9例原发性肺组织胞浆菌病患者中，男性为5例，女性为4例;年龄在35～65岁之间，平均为56.5岁，多为中老年人。该病在病理和临床上可分为活动期和愈合期，呈慢性过程，病程较长，缺少特征性临床表现。多数患者无明显自觉症状，有时可有不规则低热、咳嗽、胸痛（3例）、乏力、肺门淋巴结肿大（1例），均无咳血史 ［3］ 。血白细胞计数正常或略高。痰液检查均未发现致病菌。该病一般均可自愈，老年人及儿童病程较长者可有消瘦、贫血、肝脾肿大，侵及胸膜可形成胸膜炎，引起胸腔积液或胸膜增厚，极少数亦可发生胸壁瘘管。
1.2 检查方法 9例原发性肺组织胞浆菌病患者均摄有胸部正位片，5例摄有胸部侧位片，3例做了CT检查。
2 结果
2.1 X线表现 该病的活动期和愈合期均可在X线上反映出来。
2.2 活动期 肺部病变由肉芽组织形成肺实质与肺间质的炎性改变，表现为多发散在肺浸润和肺门淋巴结肿大。肺内病灶形态多种多样，可呈条索状、斑片状、大片状和结节状，可分为以下几种类型:（1）肺炎型:双肺野散在班片状阴影，密度较淡，边缘模糊，范围可波及整个肺叶或肺段，当波及整个肺叶时与大叶性肺炎难以区分。病灶在双上肺野时类似肺结核，在中下肺野时与支气管肺炎相仿，如有空洞形成则颇似肺脓肿。（2）结节型:病变可单发或多发，呈圆形或卵圆形致密结节状阴影，0.5～2cm不等，密度均匀，边界清楚。体积较大的结节状病变可呈单个或多发的肺内球形病变，类似原发性或转移性肺肿瘤 ［4］ ，可形成空洞，亦可为小的结节状阴影，散布于两肺野中内带，病变可钙化。组织胞浆菌侵及胸膜形成胸膜炎，引起胸腔积液或胸膜增厚，甚至累及肋骨。（3）粟粒播散型:双肺弥漫散在粟粒样结节，以中下肺野内中带分布为主，密度均匀，均呈圆形，1～4mm不等，体积较大者分布稀疏，较小的则密集分布，但极少发生融合。病灶间肺组织正常。数年后可发生纤维化或钙化。（4）淋巴结肿大型:淋巴结肿大可与肺内病变并存或单独出现，淋巴结可钙化而痊愈。
2.3 愈合期 肺炎型的改变一般均能逐渐被吸收而不留痕迹，结节型、粟粒播散型及淋巴结肿大型则最后发生纤维化和钙化。钙化的结节大都呈圆形或椭圆形，边缘光滑、致密。本组9例中表现在肺内、肺门及胸膜等方面的愈合期X线表现。（1）肺内改变:9例中，淋巴结肿大型1例，结节型3例，粟粒播散型5例。结节型钙化稀疏散布于两肺，呈圆形，大小不等，小如针尖，大如豆粒（0.1～4mm），边界清楚、致密。在黑色肺野背景上，深白晶亮，颇似无月夜的星斗。粟粒播散型的钙化结节灶大小相近，在0.2～0.5mm之间，密度均匀增高，边缘光滑锐利，颇似支气管造影后碘油存留。钙化结节弥漫分布于双肺野，中下肺野分布均匀，肺尖较稀少，肺纹理稍增粗、模糊。（2）肺门改变:1例肺门阴影增大、增宽、增浓，并有淋巴结蛋壳样钙化。（3）胸膜改变:胸膜增厚3例，1例叶间胸膜增厚。
3 讨论
肺霉菌病不多见，常见的致病菌有以色列放线菌、白色念珠菌、球胞子菌、隐球菌和组织胞浆菌等。其中组织胞浆菌病更少见，它通常可分为局限性（原发性）和播散性两类。后者主要见于儿童，病变分布广泛，以网状内皮系统为主。前者多发生于成人，预后较好。按其发病部位又可分为原发肺组织和皮肤粘膜的组织胞浆菌病2种 ［5］ 。本组9例即属原发性，为良性肺部病变，绝大多数无临床症状，少数可有低热、咳嗽、乏力和肺门淋巴结肿大等。
该病的X线表现虽不特异，但遇到以下情况应考虑该病活动期的可能性:①肺内改变明显而其临床表现轻微，二者不相对应，如肺炎或散在性肺浸润性改变，而其症状轻微;②肺内病变类似结核，长期抗炎抗痨治疗无效，多次痰结核菌检查阴性。当发现胸壁瘘管、肋骨破坏和皮肤霉菌病时，可进一步做组织胞浆菌素皮肤过敏试验，若阳性即可确诊。
该病病程缓慢，常可自愈。当肺部炎性改度痊愈后，最后以钙化而告终，表现为大小不等，散在或弥漫分布的钙化结节。各钙化结节大小不等，但均呈圆形，最小的如针尖大小，密度极高，边缘光滑而清楚，在黑色肺脏背景上深白色致密圆点，颇似无月夜天空上的星斗，颇为特征，亦是其他肺部病变钙化所不见有的，X线可依次做出诊断，并可借此与其他近似的疾病相鉴别。须与该病相鉴别的有以下几种:（1）急性粟粒型肺结核:粟粒病灶均可分布于全肺，增殖性病灶边界清楚，渗出性结节边界模糊且有融合倾向。结节钙化后呈不规则状，与该病的分布不均匀、圆形、边缘光滑整齐的结节完全不同。（2）支气管结石:临床上反复咯血，不时咳出豆粒大结石，结石形态不规则， 大小不一，多沿支气管分布，以下肺野多见。（3）肺泡微石症:常有家族史，高度密集的鱼子样的白点状结石影分布于全肺野，以中下肺野内侧最密集，心外缘和肺纹理不得见，形似火焰，多伴有胸膜和心包膜钙化，膈肌影不清。（4）肺实质钙化:风湿性心脏病人肺内可出现钙化结节影，散在分布于下肺野，体积较大，密度不高，也不呈圆形，与组织胞浆菌病圆形边缘光滑的钙化不同。（5）矽肺结节钙化:中下肺野多，常伴有肺门淋巴结蛋壳样钙化，钙化影不规则，结合接尘史不难区别。
参考文献:
［1］全国中等卫生学校教材.临床X线诊断学［M］.济南:山东科学技术出版社，1986，17.
［2］邹仲.胸部X线诊断学［M］.上海:上海人民出版社，1998，192.
［3］刘辅江.实用皮肤科学［M］.北京:人民卫生出版社，2003，213.
［4］王敬洪，刘强，周定波.肺部霉菌病的X线诊断［J］.中国临床医学影像杂志，2004，13（6）:127.
［5］郭子英.实用皮肤病学［M］.上海:上海科技出版社，1999，245.