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Analysis of risk factors associated with lower respiratory tract infection in cranial injury patients.
ZHOU Xin-yong，MA Yu.
（Chengzhou Municipal People's Hospital，Chengzhou312400，Zhejiang，P.R.China）
摘要:目的 探讨重型颅脑损伤患者并发医院下呼吸道感染（NP）的危险因素。 方法 对68例重型颅脑损伤住院患者进行回顾性调查，统计学处理分析。 结果 重型颅脑损伤并发医院下呼吸道感染率55.9%（38/68），气管切开组NP发生率73.7%（28/68）（P<0.001），昏迷时间对照，并发NP组明显延长，平均分别为27.39及4.04d（P<0.001）。 结论 用logistic回归分析表明，昏迷时间、气管切开分别为重型颅脑损伤并发NP的独立危险因素。
关键词:颅脑损伤;医院感染;危险因素
医院下呼吸道感染（Nosocomial pneumonia，NP）是重型颅脑损伤的常见并发症，一旦发生会延长病人住院时间，增加治疗费用，影响原发疾病颅脑损伤的转归及愈后，通过回顾性调查，对68例重型颅脑损伤病人并发NP危险因素作了统计分析，为制订预防措施提供依据。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2001年12月间，因重型颅脑损伤住院患者68例，男55例，女13例;年龄2～70岁，中位年龄45岁。全组病例均为脑挫裂伤，其中伴有硬膜下血肿7例，硬膜外血肿3例，脑内血肿8例，脑干损伤3例，蛛网膜下腔出血2例。住院时间≥48h。
1.2 方法 采用回顾性调查，按事先设计表格，对可能的危险因素作归类记录，以并发NP病例为感染组，非NP病例为非感染组。组间比较根据数据特点分别采用χ 2 检验及t检验，用Logistic回归分析引起NP的危险因素，统计分析过程用SPSS软件包进行。
1.3 诊断标准 参照2001年2月卫生部发布的《医院感染诊断标准》判定医院下呼吸道感染。
2 结果
68例重型颅脑损伤病人中有38例并发NP，感染率为55.9%。经统计学分析，两组间临床因素比较显示:联合应用抗生素，胸部损伤史、吸烟史、气管插管、气管切开、鼻饲、使用制酸剂、糖皮质激素、低GCS、长时间昏迷等因素与并发NP有关（见表1），进一步用Logistic回归分析表明:昏迷时间与气管切开分别为并发NP的独立危险因素（见表2）。
表1 两组间临床因素的比较（略）
表2 引起NP因素的logistic回归分析（略）
3 讨论
医院下呼吸道感染占所有医院感染的10%～15%，其死亡率可达24%～76% ［1］ 。颅脑损伤患者住院期间因长时间昏迷极易并发医院下呼吸道感染 ［2］ 。经同位素示踪剂研究发现，45%的健康人在熟睡时有不同程度的分泌物吸入，但由于所含细菌量少，且呼吸道免疫清除功能健全，故不致发生感染性病变。而吞咽功能异常者如遇神志障碍，休克等情况，咽部分泌物吸入发生会显著增加。重型颅脑损伤后，由于患者脑组织水肿，颅内高压，意识障碍持续时间长，卧床时间长，机体营养不良，免疫机能差，抗感染功能下降 ［3］ ，同时人体正常的吞咽功能障碍，咳嗽、呕吐反射减弱，为病原微生物侵入呼吸道并引起感染提供了条件。此外，由于长期卧床，肺部分泌物不能经咳嗽排出，沉积于低垂部位，有利于病原微生物的繁殖，继而引起下呼吸道感染。本组资料统计表明，NP病人昏迷时间明显比非感染组长，平均分别为27.39及4.04d（P<0.001），用Logistic回归分析也表明昏迷时间是引起NP的独立危险因素。
重型颅脑损伤患者由于中枢抑制，下颌松弛，咳嗽反射消失，呼吸道分泌物不能主动及时排出，容易造成严重呼吸道通气障碍，而气管切开便成为解决气道通气障碍的有效手段之一，但气管切开与NP的发生又有密切的关系。本组资料统计表明，气管切开病人发生NP的比例明显升高，达73.7%，而未行气管切开的病例仅6.7%发生NP（P<0.001）。分析其原因:从局部看，气管切开后，气道成了开放创口，病室内被污染的空气未经鼻腔的过滤和湿润而被直接吸入气管，必然造成气管粘膜的损伤，并易继发细菌感染 ［4］ ;气管套管或吸痰导管的污染，气管切口周围皮肤细菌的污染也是招致呼吸道感染不可忽视的原因之一 ［5］ 。气管插管期间，细菌还会在导管表面形成生物膜，抵御了宿主或抗菌药物的作用，使细菌在下呼吸道感染危险性增加。
引起重型颅脑损伤患者并发医院下呼吸道感染的因素多而复杂，感染发生率较高，治疗难度大，应引起临床医护人员的重视，增强预防意识，采取有效措施以降低发生率。颅脑损伤后神志昏迷患者，尽可能安置在重症监护室，保持空气洁净，切断外源性感染传播途径，减少交叉感染机会。对呼吸管道、湿化器、吸痰管做好定期消毒，严格无菌操作;医护人员接触病人前后做到正规洗手。对疑有耐药菌株感染患者使用后的器械，应彻底消毒，并及时采样送检培养。及时引流或吸引声门下分泌物或痰液，清除气管导管表面生物膜，保持气管切口周围皮肤清洁。合理应用抗菌药物，改进应激性溃疡防治方法，提倡使用不碱化胃液的细胞粘膜保护剂。加强营养支持疗法，及时补充营养，纠正水电解质及酸碱失衡;应用免疫球蛋白，γ-干扰素气道雾化等各种免疫调节剂和免疫增强剂，以提高机体免疫功能，达到预防感染目的。此外，积极治疗原发疾病，针对颅脑损伤特点，采取有效措施积极治疗，促进颅脑损伤康复，缩短住院时间，防止医院下呼吸道感染的发生，努力降低发生率。
参考文献:
［1］Ferrer R，Ioanas M，Agusti C，et al.Impact of BAL on the diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in ICU patients［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2001，56（6）:521～526.
［2］Arunodaya GR.Infections in neurology and neurosurgery intensive care units［J］.Neurol India，2001，49（Suppl）1:51～53.
［3］罗新名，焦秋云.重型颅脑损伤合并真菌感染41例调查分析［J］.中华医院感染学杂志，1999，9（4）:220.
［4］姜启周，王卫民.气管切开术后的医院下呼吸道感染［J］.中华医院感染学杂志，1999，9（1）:26.
［5］李有莲，郭楼英.气管切开呼吸道护理相关因素的监测与管理［J］.中华医院感染学杂志，2000，10（2）:141.