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Observation on the effect of integrated treatment of children with ADHD.
DAI Xian-guo，LIU Zhi-hua.
（The First Clinical College of Sanxia University，Yichang443003，Hubei，P.R.China）
注意缺陷多动障碍（ADHD）亦称儿童多动综合征，简称多动症，是一种临床十分常见的儿童发育行为问题。临床特点是智能正常或接近正常的小儿，表现出与年龄不相称的注意力不易集中、注意短暂、不分场合的过度活动、情绪易冲动和学习困难的一组症候群。文献报道其发生率为3%～5% ［1］ 。我们自1999年1月～2003年12月对126例ADHD患儿用药物辅以行为矫正法，并结合家庭和心理的综合治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1999年1月～2003年12月三峡大学第一临床医学院儿科就诊并确诊为注意缺陷多动障碍儿童126例。男109例，女17例，年龄5～1l岁，平均7.5岁;病程9个月～5年，平均2.8年。126例患儿中，有抽动障碍家族史者23例，脑电图异常者98例（表现为慢波增多为主，8例有不典型尖波或棘波）。头颅CT检查82例，头颅MRI检查21例，结果均正常。排除广泛性发育障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、心理障碍或其他精神疾病及正常顽皮儿童。
1.2 诊断标准 主要参照美国《精神疾病诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）中多动症诊断标准 ［2］ 。
1.3 治疗方法①药物治疗:所有病例均采用利他林（10mg/片）治疗。每日2次，于早饭后及午饭后，每次各服半片。如无不良反应或疗效不佳，逐渐增加剂量，最大每次各1片;如疗效不理想，个别可增至2片，晨服。服药方法根据需要因人而异，在寒假或节假日不学习时则停服。②心理治疗:采用的是家庭干预和支持治疗。给家长集体上课，提供ADHD的知识，了解病因，传授对待患儿异常行为的方法，鼓励患儿良好的行为，纠正不良的教育方法，不过高要求，对药物治疗有正确的认识，学会掌握服药的方法，加强与老师、医师间的联系。每周复诊1次，疗程均为3个月，停药6个月后随访。支持治疗:对患儿给予心理上的支持，让患儿树立信心和决心，正确认识自己，矫正其不良行为，学会控制冲动的方法，提高坚持服药的认识，提高学习技能和社交技能。③行为矫正法:采用正强化法，即当一种所要求的行为出现之后，给予奖赏来强化此种行为。如对起床、吃饭、做功课等都规定时间，完成好则给予奖赏，包括搂抱、摸头、鼓励、表扬等奖赏和周末外出游玩或赏给玩具、美食等奖励，如违犯则毫不犹豫地执行患儿曾经同意过的处分，如取消看电视、游戏等，赏罚分明。
1.4 疗效标准 痊愈:主要症状消失，多动指数评分减少> 80%，学习成绩显著提高，停药6个月疗效巩固;显效:主要症状明显改善，多动指数评分减少>50%，学习成绩有不同程度提高;有效:主要症状改善，多动指数评分减少>30%，学习成绩改善，但不稳定;无效:上述症状和指标无改善或恶化。
2 结果
2.1 疗效 显效:39例（占30.95%），有效:79例（占62.69%），无效:8例（占6.34%），总有效率为93.66%。
2.2 副作用 出现副作用6例（占4.76%），其中睡眠不良4例、食欲下降2例。经服药方法及剂量调整后使其逐渐适应，并配合家庭和心理的多项治疗，不良反应在2周内消失。
3 讨论
注意缺陷多动障碍（ADHD）是儿童期常见的行为问题，可以引起儿童学习成绩低下，也可导致其他不良行为的发生，所以备受人们关注。其主要特征为:在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。通常起病于6岁以前，学龄期症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期 ［3］ 。智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。发病机制目前多认为与神经递质即儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素代谢障碍有关 ［4］ 。儿童ADHD发病原因是多因素作用引起的，且本病发生率高、易受环境因素的影响、其对社会危害性大并严重影响儿童的心理发展和学习。ADHA具有高度异质性，任何单一的治疗措施往往难以达到显著而持久的疗效，需要多方位的、综合的临床干预 ［5］ 。综合治疗包括中枢兴奋药物治疗、行为矫正法和心理治疗。利他林能通过促进多巴胺的释放、减少多巴胺再摄取及抑制单胺氧化酶活性而起作用，其治疗效果常与用药方法、剂量、对产生副反应的处理及治疗的坚持性等有关，同时强调剂量和疗程的个体化，尽可能避免联合使用抗精神病药物。该药吸收快，服药后20～30min即可见效，1.5h达最高血浓度。根据剂量及个体差异性，持续作用时间可达4～6h，部分儿童易产生耐药性，导致疗效减退，此时应根据情况递增药量，采用节假日不学习时停药办法缓解耐药性的产生。行为矫正法是由治疗者对ADHD患儿的症状设计治疗计划，通过有针对性的训练程序减少患儿的不良行为 ［6］ 。可充分调动患儿积极性，使其良好的行为得以持续，提高患儿的社交与学习技能，让患儿得以全面发展，提高生活质量。心理治疗目的就是要支持和帮助患儿消除心理困惑，减轻焦虑、抑郁情绪，鼓励患儿树立战胜疾病的信心。
小儿依赖家庭和学校面生长，且处于生长发育阶段，对自身的疾病，尤其是心理疾病缺乏认知能力。因此，强调对患儿施治的同时，必须对其父母等的心理进行调整，尽可能调动周围的群体力量。另外，对ADHA儿童强调对其早期训练及回归社会，严密观察患儿脑功能发育状况，重视小儿社会功能早期减退的迹象，并及时对症处理。本组有8例（占6.34%）治疗无效，其原因为家长对长期服药有顾虑，害怕暂时性不良反应而停药、不按医嘱用药（包括剂量不足、用法不正确）。因此，提高家长对ADHD的认识和依从性是治疗的关键。对ADHD儿童不良行为的矫正，良好行为习惯的建立，提高坚持服药的信心，提高患儿的自信和家长的信心，最终可获得满意的疗效，另外，ADHD的治疗是长期性的，需进行更长时间的治疗及系统性的随访以进一步观察其疗效。
参考文献:
［1］ HazelwoodE，Bovingdon T，Tiemens K，Themeanlng of a multimodal ap-proach for children with ADHA:experiences of service professionals［J］. child Care Health Der，2002，28（4）:301～307.
［2］李毅.儿科疾病诊断标准［M］.北京:科学出版社，2001.454～455.
［3］杜亚松.儿童心理卫生保健［M］.上海:上海科学技术文献出版社，1999，152～166.
［4］Tahir E，Curran S，Yazgan Y，et al.No association between low-and high-activity catechola mine-methyl-trans-ferase（COMT）and attention deficit hyperactivity disorder（ADHD）in a sample of Turkish children［J］. Am J Med Genet，2000，96（3）:285～288.
［5］Pelham W Jr，Wheeler T，Chronis A.Empirically supported psychosocial treatment for attention deficit hyperactivity disorder［J］.J Clin Child Psy-chol，1998，27（2）:190～205.
［6］沈晓明，金星明.发育和行为儿科学［J］.南京:江苏科学技术出版社，2003.254～263.