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Analysis of26misdiagnosed senile paratyphoid A patients.
YANG Shan-ming.
（Department of Infectious Diseases of Fenghua Municipal People's Hospital，Fenghua315500，Zhejjiang，P.R.China）
2001年1月～2005年12月奉化市人民医院共收治老年甲型副伤寒41例，其中误诊26例，误诊率达63.4%，现将有关资料回顾性分析如下。
1 临床资料
误诊的26例老年甲型副伤寒病例中，男性16例，女性10例，年龄均>60岁。从发病到入院时间5～15d，平均9.6d。四季均有发病，其中夏秋季发病18例，占70%，均为散发病例。全部病例均有发热，体温38～41℃之间，其中不规则热15例，驰张热7例，稽留热4例，均经血或者通过骨髓、尿、大便培养检出甲型副伤寒杆菌生长而确诊。误诊的26例病例中，误诊为急性病毒性肝炎7例，急性胆囊炎4例，急性细菌性痢疾4例，消化道出血3例，恶性组织细胞病2例，急性肾炎2例，肺炎4例。
2 讨论
近年来，我国某些地区副伤寒发病率明显升高，其中甲型副伤寒占副伤寒病例数约98.58% ［1］ ，由于副伤寒与伤寒相比临床症状不典型，表现多样化，常见有3种类型:①伤寒型;②急性胃肠炎型;③脓毒血症型。且老年人生理、免疫功能低下，并发症发生率高，常以并发症作为首发症状，掩盖了副伤寒的表现，极易造成误诊。
老年副伤寒有别于青壮年，年龄越大，症状越不典型，应引起重视。临床上若以消化道症状为主，伴黄疸、ALT升高，易误诊为病毒性肝炎，这是由于老年人肝脏枯否氏细胞吞噬功能差，肝脏解毒功能减退，使细菌易侵入肝脏，在肝细胞内繁殖，菌体裂解时释放内毒素引起肝细胞的混浊肿胀、变性和灶性坏死 ［2］ ，引起中毒性肝炎。这种肝炎一般发热时间长，热度高，肝功能轻中度损害，黄疸少见，病毒标记物阴性，血培养阳性，对抗生素治疗有应答，预后良好。副伤寒杆菌有嗜胆汁特性，患者的胆囊可以作为贮存此菌的病灶，引起副伤寒杆菌性胆囊炎伴积液、黄疸及发热，极易误诊为急性胆囊炎，但血培养或大便培养可确诊。急性胃肠炎型副伤寒多因进食有病菌的食物引起，老年患者胃肠功能紊乱，胃肠道菌群失调，胃酸减少，感染
甲型副伤寒杆菌后容易出现明显的消化道症状。若出现腹痛、 呕吐、腹泻冻血便等症状，病初易误诊为急性细菌性痢疾。作为主要并发症的肠出血和肠穿孔，近年来在青壮年中极为少见，可能与高效抗生素早期应用有关，但老年人由于就诊时间晚，病史叙述不清及有报道老年副伤寒乙状结肠镜检发现直肠乙状结肠病变较青年人重，一般镜下可见卡他性直肠乙状结肠炎，卡他糜烂性直肠乙状结肠炎及血管纹理增粗，故临床上易出现肠出血而误诊为消化道出血。
要减少老年甲型副伤寒的误诊，需提高对老年人此病的认识，应特别注意那些非老年副伤寒较少见的表现，如造血抑制、肾脏损害，这在老年人中却非常普遍，临床上表现为多脏器损害，血三系减少及骨髓组织细胞增多等与恶性组织细胞病较难鉴别，但血、骨髓细菌培养阳性可确诊，且抗生素应用后多能痊愈，这可能是伤寒杆菌内毒素抑制骨髓造血机能可造成全血细胞减少及伤寒杆菌感染可致反应性组织细胞增生。同样，由于伤寒杆菌内毒素对肾脏的直接损害或是由于细菌抗原在血中循环引起机体产生免疫反应 ［3］ ，致临床出现肾炎并发症，而误诊为急性肾炎。老年人副伤寒合并肺部感染时，其胃肠道症状被掩盖，可表现不明显，易误诊为肺炎。因此，对流行区内老年人发热1周以上均应疑及副伤寒，要取多种标本反复进行细菌培养，细菌学培养阳性对伤寒、副伤寒诊断具有决定性意义，仍是诊断的金标准 ［4］ 。尤其是骨髓培养阳性率高，应作为常规检查以减少临床上的误诊。
参考文献:
［1］陶心，何平，谢阳，等.贵州省伤寒副伤寒流行回顾性分析［J］.中华流行病学杂志，2003，24（8）:746.
［2］徐燕云，刘旭东，丘海先.副伤寒66例临床特点分析［J］.广西医学，2004，26（11）:1649～1650.
［3］陈法东.伤寒并发肾脏损害144例临床分析［J］.内蒙古医学杂志，2003，35（6）:477～488.
［4］邹耀文，余治清.34例甲型副伤寒的临床及药敏分析［J］.南华大学学报·医学版，2004，32（2）:245～246.