点击显示 收起
Experience in diagnosis and treatment of new cryptococcus meningitis.
HE Chao-ming，WU Qiu-han，GU Yu-jing.
（Sanya Hospital of Hainan Provincial Nongken Bureau，Sanya572000，Hainan，P.R.China）
1 临床资料
1.1 病例1，男性，17岁。因头痛20余天，发热2周，失明1周入院，伴饮水呛咳、吞咽困难，无鸽子接触史。病后曾在外院给予抗结核、抗菌、抗病毒治疗10d，病情加重且出现失明。入院时查体:神志清，双瞳孔等圆等大，直径6mm，对光反射消失，无光感。眼底视乳头无水肿。咽反射减退，心肺（-），四肢肌力Ⅲ～Ⅳ级。双侧巴彬氏征阳性，脑膜刺激征阳性。头颅MR:双侧枕叶长T1长T2信号，考虑为炎性改变。胸片:左下肺斑片状阴影。血常规:WBC15×10 9 /L，中性粒细胞75%。入院次日腰穿检查脑脊液（CSF）压力>400mmH 2 O，糖0.5mmol/L，氯化物100mmol/L，墨汁染色可见隐球菌。CSF细菌培养有新型隐球菌生长。给予二性霉素B、氟康唑及脱水治疗。多次建议患者行二性霉素B鞘内注射治疗，其家属不同意。经治疗后，多次查腰穿CSF墨汁染色未见隐球菌，CSF培养无隐球菌生长，症状渐好转，能行走仍失明，无光感。
1.2 病例2，女性，50岁。因头痛2周，昏迷1d入院，有养鸽子史。查体:神志不清，呈浅昏迷状，眼底检查视乳头边缘模糊，无水肿渗出。双侧巴彬氏征阳性，颈抵抗，心肺（-）。双足部甲癣。头颅CT:脑水肿。胸片:肺纹理增粗。入院后渐发热，经用阿昔洛韦、激素、抗结核、脱水等治疗。入院次日神志转清，腰穿CSF压力110mmH 2 O，糖0.75mmol/L，氯化物110mmol/L，墨汁染色未找到隐球菌。入院第5d突然出现恶心呕吐，继续呼吸停止，抢救无效死亡。CSF细菌培养检出新型隐球菌。
1.3 病例3，男性，30岁。因头痛半年入院，无养鸽子史。查体:神志清，视乳头水肿，心肺腹（-）。双下肢多处体藓。双侧巴彬氏征阳性，颈抵抗，克匿格氏征阳性，胸片正常。CSF检查:糖1.0mmol/L，氯化物105mmol/L，墨汁染色未见新型隐球菌。CSF细菌培养有新型隐球菌生长。给予氟康唑及脱水治疗。因担心二性霉素B的不良反应，患者家属拒用二性霉素B。
一直用氟康唑治疗约半年，多次查CSF示:隐球菌渐 减少，CSF培养仍有新型隐球菌生长。患者出现腹胀，恶心呕吐，恶病质死亡。
2 讨论
新型隐球菌性脑膜炎临床上较少见，在美国一些州隐球菌病发病率为5/10万，其中中枢神经系统感染为1/10万 ［1］ 。估计我国发病率更低，临床上较易误诊，有报告可误诊为结核脑、病毒脑、神经症、脊髓肿瘤等 ［2］ 。误诊的原因可能为:①此病发病率低，临床医师对此病认识不够;②此病在用激素后症状可能一度改善，造成病程好转的假象，更易误诊为结核脑、病毒脑等;③部分基层医院未开展CSF墨汁染色检查。本组3例均为外院多方治疗，未能确诊。
本组病例有2例为亚急性起病，1例为急性起病，均以头痛、呕吐、脑膜刺激征为表现。从其表现应考虑为脑膜炎，化脓性脑膜炎一般急性起病，结核性脑膜炎一般伴有肺结核，故临床中如遇到亚急性起病，头痛、呕吐、脑膜刺激征病例，如胸片未见有结核灶时，应考虑新型隐球菌性脑膜炎的可能。但亦应注意新型隐球菌性脑膜炎病菌常先从肺部感染，再入侵中枢神经系统。真菌感染胸部X线表现可为支气管炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节、肿块状阴影和空洞 ［3］ 。有时与肺结核、肺炎难以鉴别。必要时可作镜检查痰菌或作痰细菌培养。
本组病例均有体癣，1例有养鸽子史，体癣可能为免疫低下的根据，故临床上如有脑膜炎和有体藓时应注意有无新型隐球菌性脑膜炎。
本组病例中2例有视力障碍。新型性隐球菌性脑膜炎视力障碍多与颅内压增高视神经静脉回流障碍有关，也可能与颅底粘连有关。病例1虽经治疗后明显好转，但仍失明，住院查脑脊液压力大于400mmH 2 O。病例2亦有一过性失明，该病人腰穿每周2次，失明症状迅速好转。文献报告新型隐球菌性脑膜炎，当脑脊液压力迅速升高会使视神经损伤失明，治疗应持续地腰穿或脑室引流，再联用抗生素 ［4］ 。故临床上遇到新型性隐球菌性脑膜炎致失明时，应加强脱水及上述治疗。
几乎所有文献都提及二性霉素B为治疗新型隐球菌性脑膜炎首先药物，总剂量应为3～5g，以0.5～1mg/d开始，鞘内注射亦有大多数学者支持。因为此病发病率低，基层医院少见报道，易误诊、漏诊，加上部分患者家属对二性霉素B不良反应有所担心及大多数基层医院无该药购买等原因，使患者得不到合理有效治疗。鞘内注射可能会提高疗效，但应注意其可引起瘫痪、尿潴溜等不良反应。本组第3例确诊后因为家属不同意用二性霉素B治疗，最后死亡。
联合用药问题，有学者主张对严重病例，宜同时用二性霉素B和氟胞嘧啶或氟康唑治疗 ［5］ ，亦有学者明确提出氟康唑与二性霉素B合用抗菌效能降低 ［6］ 。故两者是否联用问题有待进一步研究。
本组病例中有2例为1次腰穿脑脊液墨汁染色检查诊断明确，1例诊断阴性，培养后确诊。故有部分隐球菌性脑膜炎者的CSF显微镜检查和培养一、二次可能为阴性，但要多次复查 ［7］ ，避免漏检和误诊。
参考文献:
［1］王新德.神经病学［M］.北京:人民军医出版社，2002，204～205.
［2］曹东旭，郝睿，史昌乾，等.中枢神经系统隐球菌感染23例误诊分析［J］.中华医药杂志，2004，10（4）:561～563.
［3］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004，28～29.
［4］肖绪林翻译，刘全仪审校.审经病学（Howardl.Werner，Lawrencep，Levitt编著）［M］.第1版.天津:天津科技翻译出版社，2001，265.
［5］周孝达，潘瑞福，钱可久，等.神经科手册［M］.第2版.上海:上海科技出版社，2000，357～359.
［6］王彦.感染科临床禁忌手册［M］.北京:中国协和医科大出版社，2005，187～188.
［7］冯连光.神经内科临床手册［M］.天津:天津科学技术出版社，1998，333～335.