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摘要:目的 探讨脑外伤术后非手术区迟发性颅内血肿的临床特征、形成机理及诊断治疗。 方法 回顾性分析40例脑外伤术后经CT扫描或再次开颅探查证实为迟发性血肿的发生部位、发生时间及其与脑挫裂伤、颅骨骨折等原发伤的关系。 结果 血肿部位与手术部位关系:邻近型13例、远隔型18例、对侧型9例;发生在脑内13例，硬膜外17例、硬膜下9例、脑室内1例，17例术后硬膜外血肿有12例可见颅骨骨折，13例脑内血肿12例术前CT扫描发现血肿发生部位有不同程度脑挫裂伤;血肿发生在术后24h内22例。24～72h12例、72h以上6例。 结论 脑外伤术后迟发性颅内血肿中，硬膜外、硬膜下与脑内血肿形成机制不尽相同，脑挫裂伤、颅骨骨折、脑膜或皮层血管破裂、桥静脉断裂等局部损伤可致不同类型的血肿，脑血管麻痹、低血氧症是非手术区迟发性血肿形成的病理基础。
关键词:脑外伤;颅内血肿;迟发性血肿
Clinical analysis of delayed cranial hematoma after cerebral trauma.
CAI Zhi-mou，HUANG Tian-zao，YANG Zhen-ming，et al.
（The second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou362000，Fujian，P.R.China）
Abstract:Objective To explore the clinical features，mechanism，diagnosis and treatment of postoperative delayed traumatic intracranial hematoma. Methods 40Patients of acute head injury with delayed intracranianl hematomas that occurred beyond the scope of previous operation were investigated.The relationship between the primary injuries and the intracranianl hematoma in non-operation area were retrospectively analyzed. Results Delayed intracranianl hematomas occurred near the operative area in13cas-es，far from the operative field in18and on the contralateral hemispherein9.According to the frequence of the hematomas，there were extradural hematoma in17cases，intraeerebral in13，and subduran in9，intraventricular inl.skull fraeture was found in12/17eases with extradural hematomas，frustrate in12/13cases with intracerebral hematomas. Conclusion There were different patho-genesis in the postoperative extradural，intracerebral and subdural hematomas in non-operation area.The skull fracture，brain frus-trate and vessel break could distinctively play and inportance role in theose delayed hematomas.Vessel anesthesia and anoxia are the pathologic basis of the hematoma formation.
Key words:Brain injury;Intracranianl hematoma;Delayed hematoma
脑外伤术后非手术区迟发性颅内血肿并不多见，但其致残率和死亡率较高。我们1993年1月～2003年12月共发现40例，约占同期开颅手术患者的2%。现探讨该组病例的临床特征、形式、机制及诊断治疗，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男31例，女9例;年龄6～62岁，平均41.5岁;车祸28例，坠落伤8例，打击伤2例，跌伤2例。
1.2 临床表现 颅脑损伤病例术前均有不同程度的意识变化，术前格拉斯哥昏迷评分（Clas-gow coma scale，GCS）3～10分;一侧瞳孔散大24例，双瞳孔散大14例，瞳孔无变化2例;—侧肢体偏瘫21例;巴彬斯基征阳性25例。
1.3 影像学表现 本文原发血肿是指术前CT发现的颅内血肿，而迟发性血肿是指术后头CT复查或再次开颅手术探查在手术区外原无血肿部位出现的颅内血肿。40例术前CT检查原发血肿部位:硬膜外20例，硬膜下12例，脑内合并硬膜下、硬膜外8例;额颞顶21例，额颞12例，颞顶枕7例。血肿量约50～120ml。合并脑挫裂伤18例，合并颅骨骨折16例。中线结构移位>10mm32例。
1.4 方法 所有病例均行开颅血肿清除术，部分去骨瓣减压术，术后24h、48h、72h常规复查头颅CT，病情变化随时复查。观察迟发性血肿部位，发生时间及其与脑挫裂伤、颅骨骨折等原发伤的关系。
2结果
2.1 发生部位及毗邻关系 以术后血肿发生的部位进行统计，依术后血肿与原发血肿或手术部位的毗邻关系分为①邻近型:共有13例，术后血肿与原发性血肿不重叠，但彼此相邻;②远隔型:共18例，其术后血肿远离原发血肿，但在同一侧;③对侧型:共9例，其术后血肿发生在原发血肿对侧。
2.2 血肿类型及血肿量 脑内13例，硬膜外17例，硬膜下9例，脑室内1例，其中额部12例，颞部16例，顶部8例，枕部3例，脑室内1例;血肿量30～50ml20例，50～100ml13例，100～120ml7例。
2.3 血肿与颅骨骨折、脑挫裂伤的关系 17例硬膜血肿有12例可见颅骨骨折，其中7例骨折线与脑膜血管走行交叉，骨折缝>3mm，3例为原发血肿与术后血肿各在骨折线两端;13例脑内血肿12例术前CT扫描发现迟发性血肿部位有不同程度脑挫裂伤;9例硬膜下血肿3例血肿部位原有皮层挫裂伤，2例开颅术中证实桥静脉断裂。
2.4 发生时间 24h内22例，24～72h12例，72h以上6例。其中5例于原发性血肿清除术后立即发生。
2.5 治疗结果 本组32例2次开颅，8例保守治疗。痊愈13例，6例轻中残，7例重残，1例植物生存，13例死亡（32.5%）。
3 讨论
脑外伤术后迟发性颅内血肿临床上时有发生，陈建良等 ［1］ 报道其死亡率为31.2%，本组死亡率32.5%，与文献报道相符合。迟发性颅内血肿可发生在脑内、硬膜下、硬膜外，与原发性血肿或手术部位的毗邻关系可分为邻近、远隔或对侧型 ［2］ ，以急性、亚急性或慢性起病，但80%以上发生在伤后2周以内 ［3］ ，最快可在血肿清除减压后立即出现，是脑外伤术中急性脑膨出的重要原因之一 ［4］ 。本组除6例在伤后3d以上发生外，余34例均在72h内发生，其中5例于原发性血肿清除术后立即发生。脑外伤术后迟发性颅内血肿病因及形成机理，多数学者认为与血管麻痹、低血氧症等全身因素或脑挫裂伤、颅骨骨折、脑膜血管破裂或桥静脉断裂等局部损伤有关。Becker等 ［5］ 认为非手术区血肿的产生与压力填塞效应的减轻或清除有关;张远征等 ［2］ 认为急性颅内压增高所引起的血管自主调节功能丧失、血管床扩张瘀血是术后颅内出血的病理基础，脑血管内外压力差突然增大可能是术后脑出血的重要原因;Fukamachi等 ［6］ 则认为硬膜外血肿清除术或减压术在非手术区血肿形成中起重要作用，这可能由于血栓从挫伤组织的血管内驱出，或受损血管堵塞作用的解除或由于颅内容物的迅速移位引起脑实质的血管损伤以及减压术后使脑内血肿更有余地。而根据本组病例的观察，我们认为硬膜外、硬膜下、脑内血肿形成机理有所不同。非手术区硬膜外血肿与颅骨骨折密切相关，原发血肿的清除或减压导致填塞效应解除，骨折渗血加速，使原已破裂的血管出血，丧失自主调节的小血管也可因血管内外压力差增高而血细胞渗出或血管破裂出血。陈建良等 ［1］报告16例非手术区硬膜外血肿均有颅骨骨折，而本 组17例迟发性硬膜外血肿有12例存在颅骨骨折或骨折线延及。脑内迟发性血肿的形成，多数学者认为与原有脑挫裂伤灶有关，术后脑挫裂灶易形成脑内血肿 ［3］ ，本组13例脑内血肿有12例原有不同程度脑挫伤灶，这与该处组织受伤后引起血管壁的破坏、破裂和血管麻痹，出现血管收缩机制障碍，局部酸性物质蓄积，导致血管扩张、血管渗出，并形成血管周围血肿有关。另外脑血管痉挛可致血管各层组织缺血与坏死，最后血管破裂也可形成血肿。至于硬膜下血肿的形成多半由于手术减压后失去脑的支撑作用致皮层血管或桥静脉破裂出血引起，本组9例硬膜下血肿中有3例原有皮层挫裂伤，2例术中证实桥静脉破裂出血。
我们认为以下几种情况术后较易发生非手术区迟发血肿:①非原发血肿区骨折线较宽，且与脑膜动脉走行相交叉者;②头颅CT显示中线移位>10mm者;③脑挫裂伤较严重者;④术中清除原发血肿后出现急性脑肿胀者。对于具有上述术前、术中征象患者，术后颅内压再度升高，意识障碍曾经好转而再度加深，剧烈头痛、呕吐、躁动不安或术后瞳孔回缩而后又出现对侧或同侧瞳孔散大，不能简单以为急性脑肿脑胀，应考虑非手术部位颅内血肿可能，术中血肿清除后出现急性脑膨出，应高度怀疑非手术区迟发性血肿存在可能，即刻探查可疑部位或即行头CT复查。一旦出现迟发性血肿，除血肿较小、中线无移位者予保守治疗外，均应及时开颅手术，尽可能在脑疝发生之前积极治疗，减少继发性脑干损伤，方可大大提高救治成功率，改善其预后 ［7］ ;即使出现脑疝，也应即时强力脱水利尿，争分夺秒，尽早清除血肿。
参考文献:
［1］陈建良，陈锦纶，吴耀晨.外伤性迟发性颅内血肿［J］.中华神经外科杂志，1998，14（1）:245.
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［3］缪文满，石玉春，李秉权.外伤性迟发性颅内血肿［J］.国外医学神经病神经外科学分册，1988，15（4）:188.
［4］董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治（附89例报告）［J］.中华神经外科杂志，1999，15（1）:4.
［5］Becker DP，Gade GF，Young HF.Intracranial heamatoma［J］.In:Yo-u-mans JR.Neurological Surgery.Philadephia:Saunders，1990:2079.
［6］ Fukamachi A，Kohno K，Nagaseiki Y，et al.Theincidence of de-layed traumtic intracerebral hematoma with extradural hemor-rhages［J］.Trauma，1985，25:145.
［7］董吉荣，蔡学见，陈铮立.等.创伤性天幕裂孔疝前驱期特征性临床征象分析［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10（1）:9.