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Observation on the effect of immunoglobulin combined with methylprednisolone on Guillain-Barre Syn-drome.
LIN Peng-xing，CHEN Guo-zhang，ZHANG Yi-pan，et al.
（Affiliated Hospital of Putian College，Putian351100，Fujian，P.R.China）
摘要:目的 观察静脉注射免疫球蛋白（IVIG）联合大剂量甲基强的松龙（MP）冲击治疗格林—巴利综合征（GBS）的临床疗效。 方法 于1998年5月～2005年6月使用IVIG联合MP冲击疗法治疗GBS共38例，应用IVIG0.2g/d.bw，连用6d，MP剂量为1000mg/d溶于5%GS500ml中静脉滴注，维持4～6h，1次/d，3d后改为强的松口服。另设对照组29例，用地塞米松20mg/d，7～10d后改用强的松口服。强的松用法均为开始40～60mg/d早晨顿服，此后每周递减10mg，减至10mg/d后1wk，改为5mg/d维持治疗。治疗前及治疗开始后21d进行临床评价。结果 IVIG联合大剂量MP治疗GBS的病人，四肢肌力及呼吸肌麻痹等恢复显著，按功能评定的临床分级、临床见效时间、临床治愈率及总显效率方面等均显著优于对照组（P<0.05）。治疗过程中未发现明显的不良反应。 结论 GBS是一种由某些病毒感染触发的、免疫介导的炎性脱髓鞘性周围神经病。应用IVIG联合大剂量MP冲击治疗GBS，可降低病人的病理性免疫反应、减少自身抗体的产生、减轻急性脱髓鞘病变的组织炎症和水肿，减少脱髓鞘程度，促进髓鞘的修复，改善脱髓鞘区的传导功能。具有安全可靠、疗效快而显著的优点，值得在基层医院中推广应用。
关键词:免疫球蛋白;甲基强的松龙;联合;冲击治疗;格林—巴利综合征
格林—巴利综合征（GBS）是以周围神经和神经根脱髓鞘为主要病理改变的神经系统自身免疫性疾病。我们于1998年5月～2005年6月收治57例GBS病人，其中38例使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）联合大剂量甲基强的松龙（MP）冲击治疗，临床疗效显著，现报道如下:
1 材料与方法
1.1 一般资料 67例病人经临床和实验室、神经电生理等检查均符合中华神经精神科杂志编委会1993年10月制定的GBS诊断标准 ［1］ ，均为急性或亚急性起病的四肢对称性软瘫，腱反射减弱或消失，随机分为2组。IVIG+MP治疗组（以下称观察组）38例，男17例，女21例;年龄17～56岁，平均（28.5±6.4）岁;23例感觉正常，11例有不同程度颅神经麻痹，13例累及呼吸肌，5例气管切开，3例行呼吸机辅助呼吸;病前有上呼吸道感染史25例，腹泻史6例，7例无明显诱因。激素治疗组（以下称对照组）29例，男13例，女16例，年龄16～54岁，平均（26.7±5.4）岁。17例感觉正常，8例有不同程度颅神经麻痹，3例气管切开，2例行呼吸机辅助呼吸;病前有上呼吸道感染史21例，腹泻史4例，4例无明显诱因。
1.2 辅助检查 所有病例均行腰椎穿刺检查，观察组38例中脑脊液呈蛋白-细胞分离27例，细胞数正常;33例行神经电生理检查，24例有F波、H反射延迟，6例消失;神经传导速度（NCV）减慢、远端潜伏期延长，诱发波幅下降。对照组29例中脑脊液呈蛋白-细胞分离16例，细胞数正常;24例行神经电生理检查，16例有F波、H反射延迟，3例消失;神经传导速度（NCV）减慢、远端潜伏期延长，诱发波幅下降。
1.3 治疗方法 MP剂量为1000mg/d溶于5%GS500ml中静脉滴注，维持4～6h，1次/d，3d后改为强的松口服。IVIG为每日每公斤体重0.2g，连用6d。对照组用地塞米松20mg/d，7～10d后改用强的松口服。强的松用法为开始40～60mg/d早晨顿服，此后每周递减10mg，减至10mg/d后1wk，改为5mg/d维持治疗（时间视病情而定）。2组同时予以能量合剂、B族维生素、抗生素等治疗及康复训练、理疗。
1.4 观察指标及临床疗效评定
1.4.1 按功能评价的临床分级评定 依据Hughe方法评定，0级:正常;1级:症状与体征很轻;2级:不需要帮助能步行5m以上;3级:需要帮助可步行5m以上;4级:卧床，不能步行;5级:需要呼吸机辅助呼吸;6级:死亡。治疗前及治疗开始后21d进行功能评价临床分级。
1.4.2 按临床疗效评定 治疗21d后，按以下标准进行评定:①治愈:颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、感觉障碍基本恢复，四肢肌力达Ⅳ级以上;②显效:颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、感觉障碍明显恢复，四肢肌力达Ⅲ～Ⅳ级;③有效:颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、感觉障碍有一定的恢复，四肢肌力Ⅲ级以下，但有所恢复;④无效:颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、感觉障碍无恢复或加重，四肢肌力无恢复;⑤死亡。
1.4.3 实验室检查及副作用观察 治疗开始前及用药后7d，21d分别进行血、尿、便常规，肝肾功能、ECG检查和体温、血压监测并观察其他副作用（如头晕、头痛、恶心、呕吐等症状）。
1.5 统计学处理 所有数据采用均数±标准差的方式表示，采用t检验与χ 2 检验。
2 结果
2.1 临床疗效 经使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）联合大剂量甲基强的松龙（MP）冲击治疗的病人，恢复显著，治疗后次日肌力、呼吸肌麻痹等症状即有不同程度的改善，5例气管切开、3例呼吸机辅助呼吸患者均于1wk内恢复正常呼吸功能。观察组按功能评定的临床分级、临床见效时间、临床治愈率及总显效率方面均显著优于对照组（P<0.05），见表1～3。
表1 两组治疗前后临床分级评分比较（略）
注:与对照组比较，治疗前t=0.57，※P>0.05;治疗后t=3.50，※※P<0.01。
表2 两组治疗后见效时间比较（略）
注:与对照组比较t=3.18，P*<0.01。
表3 两组临床疗效比较（略）
注:与对照组比较，χ 2 =4.24，※P<0.05;χ 2 =4.41，※※P<0.05。
2.2 副作用 观察组的所有患者，治疗前后血、尿、便常规，肝、肾功能，体温、血压及心电图均无明显变化，仅3例患者出现一过性头晕，均未经特殊处理，症状自然缓解。4例出现恶心，予以止吐药后，症状缓解。
3 讨论
GBS是一种由某些病毒感染触发的、免疫介导的炎性脱髓鞘性周围神经病。目前GBS发病率及病死率均较高，大多数的GBS患者可发现相关病因，包括上呼吸道感染或腹泻等前驱疾病。李海峰等 ［2］ 认为我国的GBS可能与空肠弯曲菌感染有关，此外巨细胞病毒、EB病毒及HIV等均作为GBS的致病因子。 IVIG治疗GBS的机制尚不完全清楚，可能是:①通过抑制T细胞或NK细胞而降低病理性免疫反应;②在抗独特型反应位点上发挥竞争性抑制抗髓鞘IgM抗体作用;③大剂量丙种球蛋白中和或封闭巨噬细胞膜上Fc段受体，抑制巨噬细胞在免疫发生过程中的活化调节作用;④IVIG中包含的抗基因型抗体结合及下调抗原的B细胞抗体，减少自身抗体的产生;⑤有促进修复神经髓鞘的功能 ［3］ 。同时可增强非特异性免疫，减少感染等并发症的发生。国际上大规模试验证明IVIG的疗效肯定，病情反跳和抗体反跳发生率低，可缩短病程，为GBS治疗的首选 ［4］ 。
大剂量甲基强的松龙（MP）有非特异性抗炎作用，能减轻机体对刺激的非特异性反应。实验证实，大剂量MP静脉滴注后在短时间内使血药浓度升至5mg/L左右，比口服平均血药浓度20μg/L高250倍。MP的半衰期约为3h，24h后血浓度尚保持20μg/L，在神经系统内产生一种早期强烈的非特异性免疫抑制作用，可防止免疫活性细胞和血清因子等有害物质对神经系统的侵犯。冲击疗法还能减轻急性脱髓鞘病变的组织炎症和水肿，较好地逆转神经传导阻滞，减少脱髓鞘程度，促进髓鞘的修复，改善脱髓鞘区的传导功能。
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）联合大剂量甲基强的松龙（MP）冲击治疗GBS具有疗效快而显著的优点，观察组38例急性期患者均获得满意疗效，患者在按功能评定的临床分级、临床见效时间、临床治愈率及总显效率方面均优于激素对照组，其应用安全可靠，无明显副作用，值得在基层医院中推广应用。在治疗本病的方法中也可以应用血浆置换疗法，但价格很昂贵，而且又必需在有经验的医疗中心进行，不易广泛推广。
参考文献:
［1］中华神经精神科杂志编委会.格林—巴利综合征诊断标准［J］.中华神经精神科杂志，1994，27:380.
［2］李海峰，袁锦眉，沈宝铨，等.格林-巴利综合征与空肠弯曲菌Pen-ner血清型的关系［J］.中华内科杂志，1999，38（7）:455.
［3］赖祥青，杨明山.大剂量丙种球蛋白静脉滴注治疗.神经科急症诊断治疗学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1995，515.
［4］袁锦楣，李海峰.格林—巴利综合征研究的最新进展［J］.中国实用内科杂志，2000，20（1）:38.