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【摘要】 目的 观察替米沙坦联合利尿药治疗顽固性高血压的临床疗效。 方法 40例顽固性高血压患者随机分为观察组和对照组。观察组20例口服替米沙坦40mg，1次/d，双氢克尿噻20mg，3次/d，螺内酯20mg，3次/d；对照组20例口服依那普利10mg，2次/d，倍他乐克25mg，2次/d，双氢克尿噻20mg，1次/d，所有患者在治疗前，治后1个星期、半个月、1个月、2个月，测血压、电解质、肾功能、血糖、血脂。 结果 观察组在短时间内血压降致正常，血压正常后双氢克尿噻和螺内酯减量为20mg,1次/d维持，血压仍控制在理想范围，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 替米沙坦联合利尿药对控制顽固性高血压疗效显著。
【关键词】 顽固性高血压 替米沙坦 利尿药
高血压是一种世界性的常见疾病，全世界人群高血压的患病率高达10%～20%，且有逐年增高年青化趋势。高血压对人类最大的危害是能导致病人心脏、脑和肾脏等重要器官一系列严重病变，是危害人类健康的重要疾病［1］。控制血压在正常范围，是预防心脑肾病变，提高生活质量的重要举措。澄迈县人民医院在使用替米沙坦联用利尿药治疗顽固性高血压取得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 40例患者均进行全面检查，排除了继发性高血压。顽固性高血压定义为，经过改善生活方式和合理品种及足够剂量的3种或以上（至少包括利尿剂）药物联合治疗足够疗程后，血压仍不能降至＜140/90mmHg(18.6/12kpa)的原发性高血压，或者单纯收缩期高血压患者的收缩压仍未达到＜140mmHg(18.6kpa)［2］。
1.2 一般资料 2002年1月～2006年12月收治的40例原发性顽固性高血压入选。通过随机化分为观察组和对照组2组。观察组20例，男12例，女8例，年龄35～89岁，平均年龄58岁，病程5～20年，平均病程10年，对照组20例，男14例，女6例，年龄38～78岁，平均年龄56岁，病程8～18年，平均病程9年。40例患者均无严重心绞痛、糖尿病、心肌梗塞、脑血管意外及严重肝、肾功能不全。两组在年龄，男女比例，病程方面比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。
1.3 治疗方法 2组患者均给予高血压病的健康宣教，包括戒烟酒、低盐低脂清淡饮食、适量运动，控制体重、生活要规律、按时服药、定期测血压等。所有患者治疗前停用一切药物观察二个星期才开始治疗。
1.3.1 观察组 替米沙坦40mg口服，1次/d，双氢克尿噻20mg口服，3次/d，螺内酯20mg口服，3次/d，血压正常后双氢克尿噻和螺内酯减量为20mg，1次/d，个别患者替米沙坦减量为20mg,1次/d维持。
1.3.2 对照组 依那普利10mg口服，2次/d，倍他乐克25mg口服，2次/d，双氢克尿噻20mg口服，1次/d。
1.4 观察方法和指标 血压：测血压前休息10～15min，取坐位右上臂测压，至少测量3次，取其中相近的2次均值为血压值。2组患者分别于治疗前，治疗后1个星期、半个月、1个月、2个月，测血压。治疗前后用日本产全自动生化分析仪测定血总胆固醇、甘油三酯、血尿素氮、血电解质、血肌酐、血糖、血尿酸。
1.5 疗效标准 显效：舒张压下降幅度等于或超过1.3kpa并达到正常（小于12.0kpa），或虽未达到正常，但下降幅度超过2.7kpa；或收缩压下降等于或超过5.3kpa。有效：舒张压下降幅度为0.7～1.2kpa，并且达到正常值；或者虽未达到正常，但下降幅度为1.3～2.7kpa，或收缩压下降等于或超过4.0kpa，无效：降压未达上述标准者［3］。
1.6 统计学方法 率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床疗效 观察组降压效果快，1周、半个月、1个月、2个月的总有效率分别为60%（12/20）、70%（14/20）、80%（16/20）、90%（18/20）；对照组则分别为30%（6/20）、40%（8/20）、50%（10/20）、60%（12/20）。2组1周、半个月、1个月、2个月比较总有效率，差异有显著性(P＜0.05)。
2.2 降压幅度 结果见表1。
2.3 不良反应 观察组干咳1例、头晕4例、乏力4例、血尿酸升高3例;对照组干咳8例、头晕3例、乏力2例、血尿酸升高2例。两组治疗前后血总胆固醇、甘油三酯、血尿素氮、血钾、血肌酐和血糖无明显变化，两组病人均能受耐治疗。
3 讨论
高血压的危害性与患者的血压水平有正相关性，血压控制在理想范围是预防心、脑、肾并发症的重要举措，在临床工作过程中，有10%的患者尽管长期规律联合使用了多种降压药，长期以来血压仍无法控制在＜140/90mmHg(18.6/12kpa)，这样必然会增加心、脑、肾并发症的发生率、致残率和死亡率。
表1 两组用药前后的血压变化（略）
注:两组治疗后降压幅度比较有差异P＜0.05。
原发性高血压的发病机制是由遗传及多种因素相互作用，通过多种复杂的途径与环节引起高血压，其中肾脏钠水潴留在发病中占有重要位置。而肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAA）与体内水钠潴留有关。血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）是RAA系统的重组成成分，具有直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加，使交感神经冲动发放增加，刺激肾上腺皮质球状带，使醛固酮分泌增加从而使肾小管集合端钠再吸收加强，导致体内水与钠潴留［4］。故利尿药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在防治高血压后中占有重要位置。本文以此为依据联合使用利尿药和血管张紧素Ⅱ受体拮抗剂治疗顽固性高血压。
替米沙坦为AT受体拮抗剂。AT受体主要分布于心脏和血管，且几乎所有血管紧张素Ⅱ受体在人体的生物学效应均通过AT受体实现，其作用对心血管功能的体内平衡至关重要，也参与高血压有关的生理活动，包括血管收缩，钠水潴留，增加交感神经活性和促进细胞生长［5］。替米沙坦降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留，血管收缩与组织重构作用。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24h以上。该药的最大特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高［6］。
长期以来认为噻嗪类利尿药中的双氢克尿噻在降压治疗时一般每日只需服药1次，剂量不超过25mg。本文40例高血压既往均按每日25mg剂量联用双氢克尿噻，疗效欠佳。根据利尿药和AT受体拮抗剂的药理特点及在抗高血压病中的作用机理，观察组在短期内联用大剂量的两联利尿药和常规量的替米沙坦治疗既往均已经使用一联小剂量双氢克尿噻与2种降压药联用治疗效果欠佳的顽固性高血压，在短期内取得满意的降压效果，血压正常后利尿药减为维持量与替米沙坦长期联合使用血压控制效果满意，且替米沙坦与螺内酯联用未发现有高血钾发生。
【参考文献】
［1］ 高长斌, 冯朝辉.高血压的定义与分类［J］. 中国乡村医生, 2001, 17(8): 9.
［2］ 胡大一. 顽固性高血压的原因及处理［J］. 中国临床医生, 1999, 27(11): 22.
［3］ 黄震华, 朱雅琴. 氨氯地平对高血压病病人左心室肥厚的影响—附56例报告［J］. 新医学, 2000, 31(2): 76～77.
［4］ 张明秋, 郭亚芹. 高血压病发病机制［J］.中国乡村医生, 2001, 17（8）: 12～13.
［5］ 曾红. 抗高血压药物［J］. 中国乡村医生, 2001, 17（8）: 18～21.
［6］ 叶任高, 陆再英.内科学［M］.第6版. 北京: 人民卫生出版社, 2002, 255～256.
作者单位：澄迈县人民医院内一科,海南 澄迈 571900.