32例职业性重症中暑临床分析

【摘要】  　　目的 探讨广东省职业性重症中暑的临床特征，提出相应对策。 方法 对32例职业性重症中暑（热射病）患者进行临床分析。 结果 职业性重症中暑发病年龄为(36.7±8.5)岁，平均发病工龄(4.2±13.0)个月，96.7%发病工龄小于4个月， 68.8%有合并症，预后不良者占72.9%，病死率达40.1%，52.6%存活者留下严重后遗症；Logistic回归分析结果提示体温、血钠、血渗透压是死亡的危险因素。 结论 职业性重症中暑发病以青壮年男性为主,发病工龄短，病死率高，预后差，应及时采取有效的预防对策。治疗上应特别注意降低体温，预防、纠正血钠和渗透压。

【关键词】  高温 热射病 临床特点 防治对策

　　Clinical analysis of 32 occupationally server heat stroke cases.

　　YANG Li-wen, ZHENG Qian-ling, ZHANG Zong-jun, et al.

　　(Guangdong Provincial Occupational Disease Hospital, Guangzhou 510300, Guangdong, P. R. China)
   
　　Abstract：Objective  To analyze the clinical features of occupational severe heat stroke in Guangdong Province and provide scientific reference for prevention and treatment.  Methods  There 32 occupational severe heat stroke cases  were clinically analyzed.  Results  The average age of the patients and the time from first exposure to fall ill were (36.9±1.6) years and (4.2±13.0) months respectively. The exposure time in 96.7% of the patients were shorter than 4 months and complications were noticed in 68.8% of them and serious sequelae occurred to 52.6 % of them. The fatality rate was as high as 40.1%. Multinomial logistic regression analysis show that body temperature, blood sodium and osmotic pressure of the blood were the risk factors associated with death of occupational severe stroke patients.  Conclusion  Young male were the main victims of occupational severe heat stroke with ahigh fatality rate and unfavorable prognosis. Thus  effective measures be taken to prevent the occurrence of the disease and reduce fatality rate.
   
　　Key words：Hyperthermia； Heat stgroke;  Clinical features;  Preventive and therapeutic measures

　　职业性中暑是在高温作业环境下，由于热平衡和(或)水盐代谢紊乱而引起的以中枢神经系统和(或)心血管障碍为主要表现的急性疾病。近年由于夏季持续高温天气，广东省陆续出现职业性中暑病例，其中以重症中暑多见。现将近年来广东省职业病防治院诊断的32例职业性重症中暑（热射病）患者的临床资料进行总结分析，现报告如下。

　　1  对象和方法

　　1．1  对象  2000年1月～2006年9月期间广东省职业病防治院诊断为职业性中暑的32例病人，男性30例，女性2例。所有患者病情及分型均符合职业性中暑诊断标准。按照临床昏迷程度分深昏迷组（19例）和轻中昏迷组（13例）。32例患者发病后均在当地医院救治，均为需要办理工伤社保手续时由劳动保障部门要求进行职业病诊断而前来广东省职业病防治院就诊。

　　1．2  方法

　　1．2．1  临床、职业史资料  了解患者的一般情况、职业史、既往史、现病史，收集病人的急诊和住院病历材料，了解病人的生命体征、内科检查、血生化检查、电解质检查等情况。

　　1．2．2  诊断标准  依据我国现行《职业性中暑诊断标准》（GBZ 41-2002）［1］，由广东省职业病防治院具有职业性中暑诊断资格的医师进行集体诊断。

　　1．3  统计学分析  应用SPSS13.0软件对数据进行统计处理。所有计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。指标的影响因素采用二分类逐步Logistic回归分析和有序多分类Logistic回归分析。

　　2  结果

　　2．1  职业卫生情况  32例患者中，从事露天作业者27例（占84.4%），从事室内作业者7例（占15.6%）；工种包括搬运、清洁、建筑、场地维护、压胶、投料等。其中23例在工作中发病，9例为中暑前有身体不适而带病坚持上班。发病时间均为每年的6～8月，发病时的气温为30.7～38.4℃，平均(36.9±1.6)℃。发病年龄23.0～57.0岁,平均(36.7±8.5)岁，其中，<50岁者29例，≥50岁者3例。发病工龄为6d～6.25年，平均（4.2±13.0）个月，除1例工龄大于1年外，16例（50%）发病工龄小于1个月，15例（46.9%）发病工龄为2～4个月。

　　2．2  临床情况  32例患者均诊断为职业性重症中暑（热射病）。22例病人有合并症，包括：合并弥漫性血管内溶血者（DIC）11例，合并多脏器功能衰竭（MODS）9例，合并吸入性肺炎者9例，合并消化道出血者8例， 3例合并脑水肿，1例合并中枢性尿崩。32例患者临床上均出现不同程度的昏迷、发热情况，体温均在40℃以上，超过42℃者10例。实验室检查：15例血WBC升高，5例尿蛋白(+)，25例肝功ALT增高(214～957U/L)及AST增高(83～685U/L)，20例TBIL增高(43.7～198.6mol/L)，25例肌酸磷酸激酶(CPK)增高(957～1966U/L)，5例α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)增高(466～957U/L)，15例电解质紊乱。肾功能检查：16例肌酐、尿素氮增高。心电图检查20例异常，均表现有部分导联T波改变。25例病人行头颅CT或MRI检查，其中4例患者有脑疝表现，2例有蛛网膜下腔出血的表现，1例有脑肿胀的表现，余均未见颅脑异常。深昏迷组与轻中昏迷组的发病时气温、发病工龄、收缩压指标比较，P均>0.05，差异均无统计学意义。深昏迷组和轻中昏迷组的发病年龄、体温、舒张压、血钠、血浆渗透压等指标比较，P均<0.05，差异均有统计学意义。详见表1。

　　表1  深昏迷组与轻中昏迷组相关因素与体征比较（略）

　　注：体温超过42℃按42℃计算。两组比较，*P<0.05，#P<0.01。

　　2．3  结局  32例患者中，9例基本康复，13例死亡，2例生活不能自理，8例有不同程度的后遗症（表现为智力下降、共济失调、语言及计算能力明显减退）。康复者仅占28.1%，预后不良者占72.9%。其中，轻中昏迷组死亡1例，3例留有后遗症；深昏迷组死亡12例，2例不能自理，5例留有后遗症。32例患者的总病死率为40.1%，其中轻中昏迷组的病死率为7.7%，深昏迷组的病死率为63.2%，两组病死率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

　　2．4  逐步Logistic回归分析  分别以工龄、年龄、气温、昏迷分组、体温、收缩压、舒张压、血钠、血渗透压按α=0.10水平进行单因素Logistic回归分析，结果提示年龄、昏迷分组、体温、血钠、血渗透压五个因素均进入回归。按α=0.10水平将以上五个因素进行多因素逐步Logistic回归分析，结果提示体温、血钠、血渗透压是中暑病人死亡发生的独立危险因素，体温超过42℃者，血钠和血渗透压越低，病人发生死亡的可能性越大，见表2。

　　表2  职业性重症中暑病人死亡危险因素的多元逐步Logistic回归分析结果（略）

　　结局：死亡=1，存活=0；昏迷分组：轻中昏迷组=1，深昏迷组=2；体温分组：≤42℃者=1，>42℃者=2。

　　3  讨论
   
　　本组32例患者根据现行的《职业性中暑诊断标准》（GB41-2002）诊断，因在高温下作业，有重症中暑的临床表现，并排除其他神经系统疾病，经讨论诊断为职业性重症中暑（热射病）。过去一般认为，职业性中暑发病以年老体弱、多病人群多见，病死率也以该人群较高。而近年职业性中暑的发病特征有了不同变化，综合资料分析，近年的职业性重症中暑患者具有以下几个特点：①发病人群以中青壮年为主。发病年龄平均(36.7±8.5)岁，小于50岁者占90.1%（29/32）。②发病工龄短。平均发病工龄为(4.2±13.0)个月，96.9%在工作4个月内发病。③合并症多。本组68.8%（22/32）合并有1项以上的合并症，62.5%合并有DIC和MODS，两者发病急、病程进展快、病死率高，是本组病例死亡的重要原因。④病情程度严重，预后差。本组康复者仅占28.1%，预后不良者占72.9%。文献报道，热射病得不到救治时病死率可达5%～30%［2］，本组病例病死率达40.1%，比文献报道高，并且存活者中52.9%（10/19）出现后遗症甚至生活不能自理，其主要原因可能是近年气温较高，高温持续时间长，青壮年较多在户外劳动，特别是有些病人发病前有身体不适而带病上班，而用人单位在夏季高温期间，没有对从事高温作业工人进行预防中暑卫生知识宣传教育，以致患者不懂预防中暑的保健知识，出现发热、头痛、头晕、恶心等先兆中暑症状时没有及时采取预防措施，贻误了治疗的时机。当患者发展到重症中暑的深昏迷阶段再送医院抢救，已为时过晚，无法挽回生命。因此，有关部门特别是用人单位应该加强《职业病防治法》的宣传教育，进行就业前培训和定期的职业健康教育，杜绝职业禁忌者在高温作业环境中劳动，在炎热的夏季需做好工人的防暑降温工作。而劳动者在露天作业时，一定要戴好帽子、穿好长衣长裤，避免皮肤直接暴露在太阳底下；户内应加强通风、降温措施；大量出汗后注意补充水分，同时加强盐的补充；出现中暑先兆，如头昏、胸闷时，要迅速到阴凉处避暑或及时就医，以免导致病情加重。
   
　　职业性中暑是严重影响生命健康和劳动效率的一种夏季常见病，一般分为热痉挛、热衰竭和热射病三种类型。热射病是中暑最严重的一种类型，对机体有广泛的损伤作用，可累及很多器官系统，导致功能和形态学上的改变。如得不到及时妥善的救治，死亡率相当高［3,4］。本组单因素逐步Logistic回归分析结果提示体温、血钠和血渗透压是病人死亡的独立危险因素，可能与下列机制有关：①高热使白介素-1、肾上腺素能受体等发生相应改变，使人体耐热，同时过热会使细胞膜、细胞器、酶类受损，导致细胞受损甚至凋亡，组织功能障碍；同时高热作用于低位脑干，使呼吸循环中枢病变，导致呼吸循环衰竭［5,6］。②患者常常由于大量出汗或出汗后只补充水分而未补充盐，出现低钾血症、低钠血症和低血浆渗透压。实验证明［7］，血清钠低于125mmol/L时，细胞外的水份就开始向细胞内转移，当血清钠低于120mmol/L时，可出现共济失调、凝视、惊厥、昏睡、抽搐和昏迷；如血清钠降至95～109mmol/L，可导致脑组织发生不可逆损伤；如血清钠迅速降低30mmol/L可引起死亡。血浆渗透压低于280mosm/L为低渗血症，此时大量水分进入组织间质，引起组织水肿出现相应症状，尤其是脑组织。急性低钠血症和低渗血症其主要病理改变为脑水肿，严重时出现脑疝，最后导致中枢神经系统明显症状而使患者猝死。缓慢发生的低钠血症除极其严重外，症状较少，通常无明显的神经系统症状。这主要因为缓慢发生的低钠血症在血钠降低的同时脑细胞可以通过释放细胞内的钠、钾以及多种氨基酸，而使细胞内的渗透压下降，防止了脑水肿的产生［8,9］。所以在职业性中暑的治疗上要特别注意降低体温，纠正血钠和渗透压，以改善昏迷情况。
   
　　高温作业者职业性中暑经常发生，一般认为应脱离高温环境到通风阴凉处休息，轻者给予含盐清凉饮料及对症处理，重者予以物理降温和(或)药物降温，纠正水与电解质紊乱。对症治疗后一般可很快恢复，很少引起严重后果，不必调离原作业。但本文32例患者中，52.6%的存活者由于中暑后引起的脑、肝、肾等多脏器损伤而留下严重后遗症甚至生活不能自理，而目前《职业性中暑诊断标准中》没有中暑后遗症的描述及标准，故此在诊断职业性重症中暑的过程中，处理带有严重后遗症的病人有一定的困难。故建议有关部门考虑在该诊断标准中增加职业性中暑后遗症的篇章，以维护劳动者的权益。

【参考文献】
  　　［1］ GBZ 41-2002.职业性中暑诊断标准［S］.中华人民共和国卫生部.

　　［2］ 余军,桂众席.中暑研究进展［J］.中国卫生监督杂志,2003,10(5):257～259.

　　［3］ Travis SPL. Management of heat stroke［J］. JR Nav Med Serv,1988,(74):39.

　　［4］ Gabb JH. Concerning the management of heat illness in service men and women［J］. JR Nav Med Serv,1990,(76):56.

　　［5］ KanTy, Chio CC, Lin MT, et al.Hypothlamic dopaminer elease and local carebral blood flow during on set of heat stroke in rate-Stroke［J］. JR Nav Med Serv,1994,25:2483.

　　［6］ 张枫桐,华旭初,闫文生,等.家兔热射病呼吸衰竭的实验研究［J］.中华劳动卫生职业病,1998,2:891.

　　［7］ 张树基,刘仁树,王佩燕.钠钾代谢平衡与失调.急诊医学［M］.北京:人民军医出版社,2002,764～783.

　　［8］ 陈灏珠.实用内科学［M］.第10版.北京:人民卫生出版社,2000,791～799.

　　［9］ Bastland CP, Hayslett IP. The cellular action of aldosterone in target epithelia［J］. Kindey. Int,1992,42:250～253.

作者单位：广东省职业病防治院，广东 广州 510300.