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【摘要】 目的 探讨治疗移植肾功能不全的临床方法。 方法 选择20例肾移植术后出现肾功能不全患者，用普乐可复（Fk506）代替环孢霉素A（CsA）治疗。 结果 治疗后血肌酐、胆固醇、甘油三脂、血压及24h尿蛋白定量均明显下降（P＜0.01）,内生肌酐清除率（Ccr）明显上升（P＜0.01)。 结论 通过变换免疫抑制剂可延缓移植肾功能不全的进展。
【关键词】 肾移植 慢性肾功能不全 免疫抑制剂
怎样延长肾移植术后患者的存活时间，提高生活质量，减少并发症，一直是移植界的一个重要课题。本文就肾移植术后以CsA为主免疫抑制剂治疗，出现了移植肾功能不全，经改用FK506治疗后，患者肾功能得到改善，现作一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2001年2月～2006年6月随访移植肾功能不全的患者共20例，其中男18例，女2例，年龄25～73岁，平均42.5岁。肾移植时间6～132个月，平均42.2个月，术后发生移植肾功能不全，肌酐＞132.6μmol/L。发生移植肾功能不全时间：6个月2例，12个月10例，12～36个月8例，排除急性排异反应、梗阻性肾病、感染以及外科并发症。其中3例改用FK506前作移植肾活检,病理报告为慢性排异反应。
1.2 肾移植术后免疫抑制剂用法 CsA+泥尼松+吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，CsA 用量为2～5mg·kg-1·d-1，药物谷浓度维持在150～250ng/ml水平。术后有5例发生急性排异反应，经OKT3或甲基强的松龙冲击治疗好转。
1.3 用药方案 原患者服用CSA全部停用，改为口服FK506，其它免疫抑制剂，如泥尼松、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤不变。FK506服药方法：起始量为0.075mg·kg-1·d-1，每12h口服1次，药物谷浓度在3～8μg/L之间，否则调整用量。
1.4 观察指标 观察指标有血压、牙龈增生、多毛、面部皮肤颜色。生化指标有：血常规、血红蛋白、白细胞及血小板计数；尿常规：24h尿蛋白定量；生化：钾、钠、氯、钙、肝功能、血糖、FK506谷浓度、胆固醇、甘油三脂、尿素氮、肌酐、尿酸、Ccr。
1.5 统计学分析 数据以均数±标准差表示，组间比较用t检验。
2 结果
20例患者全部进行至少4个月以上治疗，平均(5.8±2.4)个月，结果见表1。所有患者均不需要透析治疗，其中14例肾功能明显好转。4例肝功能异常，治疗后肝功能恢复正常，16例患者原有多毛、牙龈增生、面部皮肤黑暗明显减轻。20例患者服药后,有1例血糖升高,余未见不良反应。
表1 20例移植肾功能不全治疗前后指标（略）
3 讨论
3．1 肾移植术后影响器官移植长期存活的主要因素仍是免疫反应，1年肾移植存活率达90%，但移植肾半寿期公长期存活率提高不明显原因有许多方面，其中CsA引起肾毒性就是其中之一。为了减少CsA的副作用，予用FK506代替CsA治疗移植肾功能异常患者。由于是FK506一种强效的免疫抑制剂,它的免疫抑制作用是CsA的10～100倍.临床用于肾移植术后的抗排异治疗效果好.经治疗4个月以上，所有患者均不用行透析。治疗后肌酐由治疗前（226.2±30.5）μmol/L降至治疗后（140.7±23.6）μmol/L，Ccr由治疗前（20.4±1.2）ml/min上升至治疗后（24.1±1.3）ml/min，两者差异显著（P＜0.01)，本文结果与文献［1,2］结果相符。这可能与CsA肾毒性有关，由于CsA是引起多种因子促进剂，尤其是转移生长因子（TGF-β）。普遍认为TGF-β是最关键的纤维化中枢因子，能导致细胞外基质的聚集和肾脏的慢性损伤，在慢性移植物肾病的发病机制中起重要作用。移植物内TGF-β的产生能增加细胞外基质合成，减少降解，促进纤维化。另外TGF-β可促使平滑肌细胞从移植血管中层游向内层，并在此增生，沉积基质蛋白，导致动脉硬化和管腔闭锁［3］，最终导致移植肾功能丢失。
体内FK506和TGF-β受体均能与普乐可复结合蛋白（FKBP12）结合，因此FK506能通过竞争性结合而干扰TGF-β的信号传导，从而能逆转部分早期慢性排异反应。FK506预治肾移植术后发生急性排异反应较CsA明显低［4］，急性排异反应也是引起晚期移植肾功能丢失的主要原因。
3．2 FK506治疗后患者高血压、高血脂也较治疗前下降，血压由治疗前（160±17）mmHg下降至治疗后（140±15）mmHg，血胆固醇由治疗前（7.5±0.8）mmol/L降至治疗后（6.0±0.7）mmol/L，甘油三脂由治疗前（2.6±0.4）mmol/L降至治疗后（1.8±0.3）mmol/L，三者差异均显著（P＜0.01），本文结果与文献［5,6］结果相符。高血压及高血脂均是加速移植肾功能损害重要因素，治疗后均好转则减轻上述作用，可明显减轻肾小球高滤过，达到延缓移植肾功能衰竭病程发展之目的。
3．3 FK506治疗后24h尿蛋白定量由治疗前(1.2±0.3)g下降至(0.4±0.1)g，两者差异也显著（P＜0.01）。蛋白尿也是加速肾功能损害因素之一，过多蛋白尿从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失［7］，加重移植肾功能损害，治疗后蛋白尿减少，则可减轻上述作用，有利于延缓肾衰的发展。
总之，通过变换免疫抑制作用强,毒副作用少的药物(如FK506）可从多方面改善移植肾功能不全，减轻对移植肾功能损害，从而达到保护移植肾功能，延长患者寿命的目的。
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作者单位：海南省人民医院肾内科,海南 海口 570311.