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【摘要】 目的 分析老年慢性心力衰竭（心衰）患者的病因、死亡原因和药物治疗情况。 方法 选择热带地区1995年1月1日～2004年12月31日确诊的老年慢性心衰住院患者259例，对病因、临床特征、死亡原因和治疗药物情况进行分析。 结果 老年患者占同期慢性心衰住院总病例（372例）的69.6%。男：女为1.67：1。入院时心功能以纽约心功能分级标准（NYHA）心功能Ⅲ和Ⅳ级居多56.6+28.5=85.1%。病因以冠心病、高血压性心脏病（高心病）、风湿性心脏病(风心病) 和肺心病为主，首位病因为冠心病(63.7%)，第二位病因为高心病（17.4%）,以下分别是风心病(8.5%)、肺心病(6.2%)。死亡原因主要为泵衰竭(52.6%)。应用较多的药物依次是硝酸酯类（86.5%）、利尿剂（71.4%）、洋地黄类(56.8%)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，45.2%）,醛固酮拮抗剂螺内酯（20.8%）和β-受体阻滞剂（15.4%）。ACEI和β-受体阻滞剂主要用于冠心病治疗（分别为75.2%和80.0%）。 结论 老年慢性心衰住院患者首位病因为冠心病，利尿剂、洋地黄制剂和硝酸酯类仍为主要治疗药物，但ACEI、β-受体阻滞剂在基层医院应用仍不普遍。
【关键词】 心力衰竭 充血性 回顾性分析
Clinical analysis of 259 senile heart failure inpatients in tropical zone.
LI Shi-yong, SONG Fang-fang, CHEN Hua-jun, et al.
(Haikou Municipal People’s Hospital, Haikou 570208, Hainan, P. R.China)
Abstract：Objective To investigate the etiology and results of clinical treatment of senile patients with chronic heart failure. Methods All the data were obtained from 259 senile inpatients with chronic heart failure that were diagnosed from Jan 11, 1995 to Dec 31, 2004. The etiology, cause of death, drugs used and clinical characteristics were analyzed. Results The senile patients with CHF was accounted for 69.6% of the total inpatients with CHF (372 cases) in this period. The ratios of male to female was 1.67：1. Most of their cardiac functions on admission were classified as NYHA Ⅲ and Ⅳ, accounted for 85.1% of the total cases. Coronary heart disease, hypertensive heart disease, rheumatic heart disease and pulmonary heart disease were the common etiologies, which accounted for 63.7%, 17.4%, 8.5% and 6.2% respectively. The most common cause of death was pump failure. The common treatment drugs used were nitrates (86.5%), diuretics(71.4%), digitalis(56.8%), ACEI(45.2%), aldosterone receptor antagonist spironolactone（20.8%）and β-blockers(15.4%). Most of ACEI and β-blockers (75.2% and 80.0% respectively) were used for treatment of coronary heart disease. Conclusion The top cause of hospitalization of senile patients with chronic heart failure is coronary heart disease. Diuretics, digitalis and nitrates are still the major drugs used, while ACEI and β-blockers are not aidely used in hospitals at grassroots level.
Key words：Heart failure; Congestion; Retrospective analysis
心衰是各种心脏病的终未阶段,其发病率逐渐上升，病死率高，已成为本世纪影响人类健康的公共卫生问题。现对259例年龄≥60岁的慢性心衰住院病例进行临床分析，为临床诊治提供依据。
1 对象和方法
1.1 对象 选择海南地区3家医院1995年1月1日～2004年12月31日诊断为慢性心衰的住院患者。入选患者259例，占同期慢性心衰住院病例（372例）的69.6%，男162例，女97例，男：女=1.67:1(男性占62.5%, 男性多于女性，P<0.01)。年龄60～95岁，平均（69.6±7.1）岁，同一患者在同一年度内住院1次以上，取最后一次病历。
1.2 方法
1.2.1 调查项目 调查采用与国际标准化方法相一致的调查方案、调查手册及调查表格［1］。指标包括性别、年龄、病程、住院时间、病因、治疗药物、心脏形态学及功能学指标、转归及死亡原因。心衰病因指引起该患者心衰的主要原因，不包括伴发的心血管病，病因包括冠心病、高心病、肺心病、风心病、扩张型心脏病（扩心病）及其它，诱因指诱发心衰发作加重的因素。病程指从慢性心衰症状开始出现至入院时。治疗药物是指以治疗心衰为目的药物。心脏形态学及功能学指标：选择X线胸片（正位）,心胸比率大于0.5为异常标准，超声心动图测量左室射血分数（LVEF）值,LVEF<40%为异常。心功能评估及治疗结果判定：心功能分级采用NYHA分级。治疗结果评定分以下5种情况（1）明显改善：心功能分级上调大于1级，症状基本消失；（2）好转：心功能分级上调大于1级，症状明显改善；（3）未愈：心功能分级无变化或症状无改善；（4）恶化：心功能分级下调1级或症状恶化；（5）死亡［2］。死亡原因分：猝死，泵衰竭，心律失常，其它。
1.2.2 慢性心衰的诊断方法［2］ （1）有基础心脏疾病;（2）有慢性心衰的症状；（3）至少具有1项或1项以上心血管异常的指标，包括病因学、心脏形态及心脏功能性指标。
1.2.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计学软件。正态分布的计数资料用（x±s）表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差（F）检验，两两比较采用q检验。计数资料用百分数（%）表示，采用χ2检验进行比较，理论频数<5时采用确切概率法。
2 结果
2.1 临床资料 住院心衰患者259例，占同期住院心血管患者的15.1%,占同期住院心衰患者的69.6%(372例中259例)，病程（51.2±60.7）d，住院时间（29.3±31.2）d。入院时心功能Ⅰ级1.2%,Ⅱ级11.7%，Ⅲ58.6%,Ⅳ级28.5%，以Ⅲ、Ⅳ级居多。检查心胸比率43.2%,心胸比率异常者51.1%,检查LVEF41.3%,LVEF异常者49.8%。
2.2 病因 首位病因为冠心病（63.7%）,第二位病因为高心病（17.4%）以下分别是风心病（8.5%）、肺心病（6.2%）、扩心病（1.5%）及其它（2.7%）。最常见的诱因为感染，尤其是肺部感染，以下是心律失常及其它。
2.3 治疗药物 应用较多的药物依次是：硝酸酯类(86.5%)、利尿剂（71.4%）、洋地黄类（56.8%）、ACEI（45.2%）、螺内脂(20.8%)、β-受体阻滞剂(15.4%)、短效二氢吡啶钙拮抗剂（8.9%）。其中ACEI主要用于冠心病(75.2%)的治疗，40例应用β-受体阻滞剂，也主要用于冠心病(80.0%)。其它应用的药物还有血管紧张素受体拮抗剂(4.2%),α、β-受体阻滞剂(1.9%),α-受体阻滞剂(5.0%)，长效二氢吡啶钙拮抗剂(7.3%),非二氢吡啶类钙拮抗剂（6.6%）,磷酸二酯酶抑制剂(0.8%)，多巴胺类(5.4%)。
2.4 死亡情况及转归 明显改善19.8%，好转61.3%，未愈7.3%, 恶化1.2%,死亡10.4%。死亡原因主要为泵衰竭（52.6%），以后依次为心律失常和猝死。死亡患者Ⅳ级占68.4%，Ⅱ、Ⅲ级占31.6%。死亡患者的主要病种为冠心病，死亡患者占52.6%,以后依次为高心病、风心病。
3 讨论
3.1 慢性心衰是临床上一种常见患病率高、致死率高的临床症状群。我国2002年心衰的患病率为0.9%，其住院病死率占心血管病的40%。慢性心衰是65岁以上老年人住院的最主要原因，65岁以上老年人国外心衰患病率可达6%～10%，我国为1.3%［3］。每年因心衰住院的100万患者中，年龄65岁以上的患者多于80%，75岁以上患者占50%［4,5］。慢性心衰5年存活率与恶性肿瘤相仿［8］。有文献报道［7］，60岁以上患者占同期慢性心衰住院患者的53.4%，死亡占同期慢性心衰住院病例的7.2%。本结果显示，60岁以上患者占心衰总住院例的69.9%，老年心衰患者住院病死率10.4%，与国内外文献报道基本一致，但本结果是回顾性分析，病例数有限，病例合并疾病多，结果仅供临床参考。
3.2 国外流行病学研究结果显示，冠心病是心衰最常见的病因，第二大原因为特发性扩张型心肌病，其后依次为心脏瓣膜病、酒精性心脏病、肺心病、高血压病和限制型心脏病［8,9］。而中国的情况心衰的病因在几十年内有很大的变化，据一项对2 178例住院心衰患者的调查［10］，20年前风湿性瓣膜病是第一病因，而2000年第一位病因则是冠心病（55.7%）,第二位是高血压病（13.9%），第三位是风湿性瓣膜病（8.9%）。中华医学会心血管病学分会报道［2］，冠心病、风湿性心脏病、高血压病分别慢性心衰病因的前三位。王林等报道［7］，冠心病、肺心病和风心病分列老年性心衰病因的前三位。本组资料显示,冠心病导致的心衰居多，与文献报道一致。与上述文献不同的是，本组高心病、风心病和肺心病分别列病因的第2、3、4位。这一特点可能与风心病和肺心病在我国热带地区的发病率低有关，并且随着医疗条件的改善，肺心病患病率降低，随着生活条件的改善，风心病患病率也下降，而高血压病发病率逐年上升，这样的变化也可能使高血压病成为老年慢性心衰的第二位病因。老年人的心衰诱因甚多，最多见的是呼吸道感染、心律失常，其余诱因还有高血压、情绪波动、劳累、输液过快等，本组结果也是如此。本组死亡患者死亡病种主要为冠心病、高心病，死亡患者中以心功能Ⅳ级为主，死亡最主要原因为泵衰竭。因此，加强对冠心病和高血压的一、二级预防，对于减少心衰的发病率、患病率和死亡率具有重要意义。而诱因的控制对心衰的控制也十分重要。
3.3 药物治疗 过去20年中，随着对心衰病理生理认识的不断深入，其治疗模式已从“钠-水潴留”基础上的“改善血流动力学和心功能”的传统模式转变成“神经内分泌阻滞提高生存率”的现代模式；其治疗药物也由利尿剂、洋地黄为基础的“血管扩张剂”，转变成“神经内分泌阻滞剂”。
3.3.1 在传统治疗中，针对Ⅲ、Ⅳ级老年心衰患者静脉应用硝酸酯类对缓解症状效果明显。恰当使用利尿剂是有效治疗心衰措施的基础之一［11］。与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消褪。但是目前尚无利尿剂对心衰患者存活率影响的确定性结论。IG试验［12］的结论认为地高辛虽然可以改善心衰落区患者的症状和生活质量，但并不能改善预后。
3.3.2 现代心衰的治疗模式能改善患者病程，减少住院率、延长患者生存时间。近年来循证医学证实，ACEI类药物、β-受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂螺内酯就是能降低病死率的三类药物。ACEI治疗心衰的主要机制是干扰RAAS系统、抑制血管紧张素Ⅱ及抑制缓激肽的降解，增加缓激肽的活性及其介导的前列腺素的生成，具有扩血管和抗增生作用，具有改善心室重塑，改善心功能、提高生存率的作用。在CONSENSUS（重度心衰，n=253）、SOLVD（轻中度心衰，n=2 569）,和V-HeF（中度心衰）研究中证实了依那普利能使患者的病死率降低16%～31%，成为治疗心衰的基石，国内金兰报道［13］，ACEI可延缓疾病的进度，使心衰死亡危险性下降34%。β-受体阻滞剂治疗心衰的机制主要来源于阻断β1受体从而阻断交感神经系统过度激活，可使心衰的β1受体上调，从而恢复β受体对交感神经刺激的敏感性。抑制交感神经，降低心率，改善心脏收缩功能，可使增高的鸟苷酸结合蛋白恢复正常，预防心律失常，减轻心脏耗氧量，预防心室重塑。循证医学证实，β-受体阻滞剂能改善心衰患者的长期预后。经过MDC和CIBIS-I研究发现了美托洛尔和比索洛尔有降低心衰患者病死率的趋势后，又在MERIT-HF（n=3 391）试验中［14］，证实美托洛尔可使轻中度心衰患者死亡率降低34%，在CIBIS-Ⅱ［15］（n=2 647）和COPERNICUS［16］（n=2 289）中，比索洛尔和卡维地洛分别使中重度心衰患者死亡率下降了32%和35%。为β-受体阻滞剂由心衰时使用的禁忌证转变成治疗心衰的适应证奠定了坚实的基础。因此，目前医学界公认比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛尔应作为抗心衰的标准治疗。1999～2001年欧美国家的心衰治疗指南明确指出，心衰患者均应及早使用上相述减少死亡率有效的药物［17］。2001年我国制订的心衰诊治建议也明确提出相同的观点［11］。欧美国家目前已有80%～90%的心衰患者使用ACEI，30%～35%的心衰患者使用β-受体阻滞剂，国内上海地区的报道，61.0%的心衰患者使用ACEI，27.2%的心衰患者使用β-受体阻滞剂。本资料中，ACEI使用率45.2%，β-受体阻滞剂15.4%,皆低于上述报道，说明基层医院心衰患者ACEI和β-受体阻滞剂仍不普遍。与不能及时进行心衰治疗模式的转变，担心药物负作用加重心衰等有关，以后要增加心衰患者上述药物的使用率。螺内酯是继ACEI和β-受体阻滞剂后第三个能降低心衰患者死亡率的药物。RALES研究证实醛固酮受体拮抗剂螺内酯（25mg,Qd）在使用ACEI、β-受体阻滞剂的基础上又可使中、重度心衰病死率再降30%，也已成为心衰治疗的常规用药。
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作者单位：海口市人民医院老年病科,海南 海口 570208.