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【摘要】 目的 观察妊娠糖尿病（GDM）患者经诺和灵30R治疗后母婴患病率及不同血糖水平对妊娠结局的影响。 方法 对48例GDM患者采用诺和灵30R治疗后，分析其妊娠结局。 结果 GDM诺和灵30R治疗后与正常孕妇母婴患病率差异无显著性；空腹血糖在4.0～5.6mmol、餐后2h血糖在4.4～6.7mmol/L范围内的妊娠糖尿病患者母婴患病率最低。 结论 GDM经诺和灵30R治疗后能减少母婴并发症，妊娠结局与早期发现、及时确诊、规范治疗，可促进GDM母儿的良好结局。
【关键词】 诺和灵30R 妊娠糖尿病 妊娠结局
妊娠糖尿病（GDM）是指在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者。GDM导致孕妇的妊娠高血压综合征、羊水过多、先兆子痫、巨大儿、新生儿低血糖发生率、新生儿窒息、胎儿窘迫、胎死宫内和剖宫产率均高于糖代谢正常孕妇。随着妊娠的进展，母体代谢水平的变化，血糖不易控制，严重者损害母亲健康，甚至危及围产儿生命，约19%～34%的GDM孕妇以后可发展为糖尿病。通过测定48例GDM患者空腹血糖和餐后2h血糖，旨在探讨使用诺和灵30Ｒ治疗GDM对母婴愈后影响。广东省妇幼保健院自2005 年12月～２００6年11月共用诺和灵30Ｒ（丹麦诺和诺德公司）治疗糖尿病妊娠48例，诺和灵30Ｒ应用贯穿整个妊娠过程。现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组病人48例，平均年龄(28.5±1.3)岁，其中<30岁26例、30～40岁22例；孕产史：孕3产2者3例、孕2产1者6例、孕2产0者14例、初孕妇25例；既往分娩儿分娩史有巨大胎儿2例、死胎死产史1例、羊水过多7例、分娩畸形儿1例。GDM确诊时间：孕24～28周确诊30例、孕29～32周确诊18例。同时以2006年1～11月间糖代谢正常孕产妇3 250例为对照组。两组孕妇的年龄、孕次、产次差异均无显著性(P>0.05)。随访所有孕妇的妊娠结局，比较两组间妊娠高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、剖宫产、巨大胎儿及尿路感染的发生率。
1.2 诊断方法 排除妊娠前糖尿病，无高血压、肾、肝脏疾病病史后，顿服50g葡萄糖粉， 1h测静脉血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常，再查空腹血糖（FPG）。FPG正常者进一步做75g葡萄糖耐量试验(Oral glucose tolerance test,OGTT)，分别于服用前及服用后1h、2h、3h测血糖值。如果糖筛查阴性，有GDM高危因素者，2周后再筛查OGTT。参考值分别为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。GDM诊断标准：妊娠期两次FPG≥5.8mmol/L或任何一次血糖≥11.1mmol/L，FPG≥5.8mmol/L或OGTT检查4项值中至少2项达到或超过正常值［1］。
1.3 治疗方法 对GDM患者除了进行常规的健康教育、饮食控制和运动疗法外，在诊断后的整个妊娠期均采用诺和灵30R进行治疗。方法为早晚餐前30min皮下注射胰岛素，使其能在食物吸收期间起作用。诺和灵30R用量从小剂量开始，一般开始剂量为10～30U/d，监测空腹及餐后2h血糖各1次（连续7d），每次诺和灵30R的调节剂量以增减2～4U为标准，根据血糖变化调整剂量。诺和灵30R用在维持量时，可每周检测空腹及餐后2h血糖各1次。诺和灵30R治疗的目标值：根据GDM患者的血糖水平不同程度增加，应相应控制血糖水平下降15%～30%为佳。使血糖控制在空腹为3.3～5.6mmol/L,餐后2h为4.4～6.7mmol/L的范围内。 这可避免为降低胎儿胰岛素过高水平，而致孕妇出现临床或亚临床性低血糖［2］。分娩或手术时改为静滴普通胰岛素，产后根据血糖值再调整诺和灵30R用量。
1.4 统计学处理 应用SPSS统计软件系统进行数据分析，采用χ2检验。
2 结果
2.1 妊娠糖尿病治疗组与正常组母婴患病率比较 见表1。剖宫产剔除了人为因素。经统计学处理，妊娠糖尿病患者经诺和灵30R治疗后妊娠高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、剖宫产、巨大胎儿及尿路感染的发生率与正常组间比较差异无显著性(P>0.05)。
表1 两组间母婴患病率的比较（略）
2.2 妊娠糖尿病患者的空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(PBG)控制水平与妊娠结局的关系 见表2。
表2 血糖水平与妊娠结局的关系（略）
3 讨论
GDM是以妊娠首次发生或发现的糖尿病或糖耐量异常，主要由妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低［3］。GDM的发病机制：一方面妊娠期由胎盘分泌的各种对抗胰岛素激素分泌量随孕周增多而增多，另一方面胎盘产生的蛋白溶解酶-胰岛素酶亦增加，增多的胰岛素酶降解胰岛素使其失去活性，从而使正常妊娠具有糖尿病倾向［4］。通常妊娠期的胰腺功能亢进, 致胰岛素分泌增加，以对抗孕期体内的抗胰岛素作用，同时胎儿所需的能量全部来自母血葡萄糖，因此正常妊娠时空腹血糖较非妊娠期为低。随着妊娠的进展，胎盘产生的拮抗胰岛素的激素逐渐增加，导致周围组织对胰岛素反应的敏感性降低, 而抗胰岛素作用逐渐增强，为了维持正常的糖代谢状态，胰岛素的分泌量日渐增加，对于分泌胰岛素受限的孕妇而言，孕晚期因不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，出现GDM。有学者［5］认为妊娠期葡萄糖耐量受损患者较正常孕妇胰岛素敏感性下降(P<0.01)，存在明显的胰岛素抵抗。GDM应包括在胰岛素抵抗综合征之中［6］。由于GDM能使妊娠高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、剖宫产、巨大胎儿、泌尿系感染增加［7］，及时诊断、治疗GDM，对降低母婴并发症有着重要意义。本组资料显示：使用诺和灵30R治疗GDM，妊娠高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、剖宫产、巨大胎儿及尿路感染的发生率与正常组间比较差异无显著性(P>0.05)。胰岛素不能进入胎盘，且降血糖作用稳定，对胎儿无不良影响，故可安全用于妊娠合并糖尿病的患者。普通胰岛素作用时间短，加之注射针头大，皮下注射时患者痛苦大，且注射剂量不易掌握， GDM患者难以接受。诺和灵30R预混胰岛素含３０％中性胰岛素和７０％低精蛋白锌胰岛素混悬液。在控制血糖至与常规胰岛素上水平相近，所用剂量较常规胰岛素少，平均日用量减少了近1/4，其胰岛素笔针细小，注射时痛苦小，且操作方便，病人容易接受及认可。其最终治疗目的是将血糖控制在空腹血糖≤5.8mmol／L，餐后2h血糖≤6.7mmol／L 。分娩后未见有新生儿低血糖的发生。本组对48例GDM患者的空腹、餐后2h血糖分段作妊娠结局分析可以看出：患者空腹血糖在4.0～5.0ｍｍｏｌ／L、餐后2h血糖在4.4～6.7ｍｍｏｌ／Ｌ之间为最佳水平，此时母婴患病率最低，且患者不至于发生低血糖。因此需对所有孕妇进行正规、合理的筛查，以便及早发现GDM。
总之，GDM患者在适当控制饮食基础上加用诺和灵３０Ｒ注射是比较好的方案之一。虽然胰岛素泵已应用到临床，但其价格昂贵，一般群众难以接受。诺和灵30Ｒ价格适中，疗效肯定，可将之选用为GDM治疗的首选药物。
【参考文献】
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［4］ Jovanoic Petersonl, Peterson CM, Reed GF,et al. Matenal postprandial glucose levels and infant birth weight.The diabetes in early pregnancy study［J］. Am J Obstet Gynecol,1991,164:130.
［5］ 徐先明,谢毅,江明礼,等.妊娠期葡萄糖耐量受损与胰岛素抵抗［J］.中华围产医学杂志,2002,5(4):245～247.
［6］ 谢然,王山米,魏丽惠.糖耐量异常的晚期妊娠妇女胰岛素分泌与胰岛素抵抗的研究［J］.中华妇产科杂志,2000,35(12):709～711.
［7］ 董悦,魏丽惠.妇产科学［M］.第1版.北京:北京大学医学出版社,2003,181～186.
作者单位：广东省妇幼保健院,广东 广州 510010.