螺旋CT双期增强扫描在胃肠道间质瘤中的诊断价值

【摘要】  　　目的 探讨螺旋CT双期增强扫描在胃肠道间质瘤中的诊断价值。 方法 回顾分析经手术病理和免疫组织化学证实的26例胃肠道间质瘤双期增强的螺旋CT表现。 结果 胃肠道间质瘤具有一定的CT特征：⑴双期增强后显示为具有粘膜下肿瘤的特点；⑵肿瘤血供丰富，易发生液化、坏死和囊变，因此肿瘤多呈明显不均匀强化；⑶CT有助于GIST良恶性判断：良性者，肿瘤直径多≤5cm，边界清楚，密度均匀，可见单个坏死灶。下列征象常提示恶性：肿块直径＞5cm；肿瘤边缘有分叶；瘤体内有多个小片状坏死或大块坏死；肿瘤的溃疡大而深；肿瘤内可见点状、条状粗乱的肿瘤血管；瘤体内有散在分布的细小钙化点；周围组织侵犯或远处转移。 结论 SCT（Spiral Computer tomography）双期增强扫描对胃肠道间质瘤的定位和良恶性判断有一定价值。

【关键词】  间质瘤 胃肠道 CT 诊断

　　Value of double-phasic spiral CT in diagnosis of gastrointestinal stomal tumors.

　　QIN Jiang-jun, TU Rong, SHI Yu-sen.

　　(Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R.C hina)
   
　　Abstract：Objective  To explore the value of the double-phasic spiral CT scan in diagnosing gastrointestinal stromal tumors（GIST）.  Methods  The CT characteristic findings of 26 GIST which were proven by pathology and immunohistochemistry were retrospectively analyzed.  Results  The CT imaging manifestations showed that there was submucous membrane neoplasm by double-phasic spiral CT scan;  Tumor with riched blood supply subjected to cystic change, necrosis or communication with gastrointestinal tract and heterogeneous enhancement;  CT can help to distinguish between benign and malignant GIST. In benign GIST, the diameter of the tumors was less than 5 cm, with clear margin and homogeneous density. In malignant GIST, the diameter of the tumors was over 5 cm; the tumor was lobular in shape; Lesions contained intratumoral small or large patchy necrosis;  the ulcer was large and deep.  Irregular vessels arranged in clumps or in line were observed in the tumor; there scattered small calcifications and invasion of adjacent tissues as well as metastasis were also observed.  Conclusion  The double-phasic spiral CT is valuable for locating and differentiating benign and malignant GIST.
   
　　Key words：Gastrointestinal stromal tumors; Gastrointestinal tract; Computer tomography; Diagnosis

　　胃肠道间质肿瘤（Gastrointestinal stromal tumors, GIST），是发生于粘膜下的除食管之外的胃肠道最常见的间叶性肿瘤，过去概念一直不清，曾被称为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、怪异型平滑肌瘤、成平滑肌瘤等。近年来，随着免疫组织化学（简称免疫组化）、电镜和分子生物学技术等的发展与应用，对该病有了更新的认识。已认识到它是原发于胃肠道、网膜及肠系膜，干细胞生长因子受体（KIT）阳性的梭形细胞或上皮样细胞的肿瘤［1］，显示向胃肠道间质Cajal细胞（胃肠道起搏细胞）分化。目前，GIST的螺旋CT双期增强扫描的诊断价值分析国内文献报道较少。搜集我院经手术病理及免疫组化确诊的26例GIST作回顾性分析，并结合新近文献，探讨其SＣＴ诊断价值。

　　1  材料和方法

　　1.1  一般资料  收集自2000年1月～2006年12月经手术病理、免疫组化证实的GIST 26例，其中男性15例，女性11例，年龄30～86岁，平均年龄56岁，50岁以上有19例，占73%。主要临床症状是黑血便（16例），其他症状有腹痛（6例）、吞咽梗阻感(1例)、腹胀(3例)、发热(3例)及不明原因贫血（4例）。

　　1.2  ＣＴ扫描  采用日本岛津公司生产的SCT7000 ＴS螺旋CT扫描机。所有病人均行平扫加双期增强扫描，检查前禁食8h，胃及结肠扫描，分别常规口腹800～1 000ml 水和100～150ml水直肠保留灌肠；胃部检查前还常规注射低张药654-2 10mg以减缓胃的排空。小肠检查常规分次口服1%～2%泛影葡胺800～1 000ml，以均匀充盈胃肠道。患者常规仰卧位，先平扫, 然后采用美国生产的MARK U500全自动高压注射器，经肘静脉注射非离子碘对比剂碘海醇或碘必乐等80～100ml，注射速度为2.5～3.5ml/s。注射对比剂后分别25～30s行动脉期扫描，60～70s后开始扫描为静脉期。常规扫描层厚10mm，螺距为1。

　　2   结果

　　2.1  手术病理及免疫组化表现  26例GIST中，良性4例（15.4%），恶性18例(69.2%)，交界性和不能确定良恶者各2例（各7.7%）。位于胃16例（61.5%），小肠5例(19.2%)，肠系膜2例(7.7%)，结肠、直肠、腹膜后各1例(各占3.8%)。免疫组化：CD117+++者25例(96.1%)，CD34+～+++者19例(73.1%)，S-100蛋白+～+++者12例(46.2%)，波形蛋白+++者6例(23.1%)。

　　2.2  CT表现  GIST的CT表现主要观察其大小、形态、密度、边缘和有无转移（见表1）。肿块绝大多数呈类圆形或椭圆形19例，分叶状7例(图1：A，B)，其中6例为恶性。最大径3.5～29.0cm，平均9.5cm。肿块>5cm者17例，其中15例为恶性。位于消化道23例中，腔外生长为主者19例，腔内生长者4例。6例肿块腔面见明显凹凸不平，表现为黏膜溃疡，增强后显示溃疡周围粘膜完整，与发生于粘膜的癌弥漫侵犯粘膜明显不同(图1：A，B)，在双期增强扫描中，肿瘤呈中度至明显强化，绝大多数实质部分呈明显强化，坏死不强化，多数表现为多灶性不规则坏死或溃疡19例。坏死灶通常较大，一般在1.0～3.0cm不等。肿瘤实质部分动脉期ＣＴ值为42～105Hu (平均62.3Hu)；静脉期ＣＴ值为64～138Hu (平均82.5Hu) ，表现为静脉期强化明显。3例瘤体内见动脉期出现点、条状强化的肿瘤血管影(图2：A，B)。

　　表1  胃肠道间质肿瘤CT扫描表现（略）

　　图1  肿瘤呈分叶状，粘膜面部分凹凸不平，并见浅表溃疡（△），溃疡临近胃壁粘膜完整，呈线样明显强化（↑）。（略）

　　图2  增强后见点状、条状迂曲的肿瘤血管，瘤中见不规则片状坏死区。（略）

　　3  讨论

　　3.1  GIST定义及病理生物学特征  20世纪80年代以前，由于病理手段的限制，胃肠道的梭形细胞肿瘤都被诊断为平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤。1983年，Mazur 和Clark［2］运用电镜及免疫组织化学重新评估胃间叶源性肿瘤的组织学发生，发现大部分胃梭形细胞肿瘤无明确肌性或神经分化特征，类似未分化的幼稚间充质细胞，从而提出胃肠道间质肿瘤（Gastrointestinal stromal tumors, GIST）的概念。近年来，随着免疫组织化学、电镜和分子生物学技术等的发展与应用，对该病有了更新的认识。已认识到它是原发于胃肠道、网膜及肠系膜甚至腹膜后的，干细胞生长因子受体（KIT）阳性的梭形细胞或上皮样细胞的肿瘤，GIST免疫表型和超微结构与胃肠道间质Cajal细胞（胃肠道起搏细胞）一致，提示该肿瘤可能是幼稚间充质细胞向胃肠道间质Cajal细胞分化的肿瘤。KIT受体抑制剂甲磺酸伊马替尼（imatinib）能有效治疗恶性GIST证实了这一观点［3］。
   
　　GIST存在c-kit基因的突变及其蛋白表达。目前，免疫组化和电镜观察是确诊GIST的主要病理手段。免疫组化主要根据CD117和CD34阳性来判断。CD117是c-kit原癌基因蛋白，是一种干细胞或肥大细胞生长因子的跨膜受体，具有内源性酪氨酸激酶成分，为c-kit受体酪氨酸激酶标志物。CD34是一种跨膜糖蛋白，广泛存在于血管内皮细胞和造血干细胞上。GIST在遗传学上存在频发性c-kit基因突变，而c-kit基因则是GIST相关的癌基因。在GIST中表达c-kit蛋白（CD117）和CD34抗原。Yamaguchi 等［4］研究表明，95%的病例CD117抗体强阳性，82％出现CD34表达，而胃肠道平滑肌源性肿瘤（结蛋白及平滑肌肌动蛋白阳性）及神经鞘瘤（S-100蛋白阳性）均不表达。因此可据此把GIST和平滑肌瘤及神经鞘瘤鉴别开来。这正是目前将GIST认为是一种独立的胃肠道间叶性肿瘤的主要依据。

　　3.2  GIST 的临床表现  GIST相对胃肠道上皮源性肿瘤（癌）和淋巴瘤来说较为少见，约占胃肠道肿瘤的0.1％～0.3％。可发生在从食道到直肠等胃肠道的任何部位，也可以发生于网膜、系膜和腹膜后［1］，其中以胃最为常见，约占50％～60％，其次为小肠，约占20％～30％，10％发生在结肠，5％位于食道，5%位于腹腔其它部位［5］。该肿瘤临床缺乏特征性，一般多见于中老年男性，平均年龄50～60岁，40岁以前少见。胃肠道的 GIST发生于胃肠道肌层，早期肿瘤较小时往往缺乏症状，当肿瘤较大，常可因覆盖在其腔面的粘膜出现溃疡等引起消化道出血而就诊。本组病例有16例，占61.5％。其它消化道症状有贫血、腹痛、消化不良等。由于该肿瘤常以腔外生长为主（78.9％），因此，即使肿瘤较大也很少发生消化道梗阻［6］。

　　3.3  GIST的螺旋CT表现及双期增强的意义  CT表现：GIST主要表现为胃肠道腔外生长性肿块，病理以膨胀性生长为主，压迫临近器官和缺乏包膜，CT典型表现为边界清楚的圆形或椭圆形肿块，偶见分叶和多发。就诊时肿瘤常较大，中心易发生多处坏死、囊变和出血，与消化道相通是产生消化道出血的病理基础［7］。虽然大肿块和高核分裂像常提示恶性肿瘤，而小肿块和低核分裂像并不能完全除外恶性可能［8］。随着随访时间延长，任何产生临床症状而寻求治疗的GIST都可能表现为恶性［9］。即便病理认为是良性行为的GIST，当成一种具有恶性潜力的肿瘤对待而密切随访是非常必要的。GIST也可以侵入系膜、包绕临近肠管和膀胱，较小肿块可以为均匀密度，增强后显著均匀强化；而较大肿块因囊变、坏死或液化而密度不均匀，与消化道相通时，肿块内可含气、气液平面或口服对比剂，增强后表现为不均匀强化［10］。肿块内钙化较为少见。
   
　　CT双期增强有利于对肿瘤起源的判断：GIST是源于粘膜下间叶组织的具有恶性潜力的肿瘤，因此其影像学表现同平滑肌瘤或平滑肌肉瘤一样，具有粘膜下肿瘤的特征。螺旋CT双期增强扫描有利于显示粘膜、肌层及浆膜等胃肠道壁的结构，特别在胃更能清楚显示各层结构，对判断肿瘤的起源有极其重要的意义，有利于和发生于粘膜的肿瘤鉴别开来。
   
　　结合文献，笔者认为胃肠道间质瘤具有一定的CT特征：⑴双期增强后显示为粘膜下肿瘤的特点；⑵肿瘤血供丰富，易发生液化、坏死和囊变，因此肿瘤多呈明显不均匀强化；⑶CT有助于GIST良恶性判断：良性者，肿瘤直径多≤5ｃｍ，边界清楚，密度均匀，可见单个坏死灶。下列征象常提示恶性：肿块直径＞5ｃｍ；肿瘤边缘有分叶；瘤体内有多个小片状坏死或大块坏死；肿瘤的溃疡大而深；肿瘤内可见点状、条状粗乱的肿瘤血管；瘤体内有散在分布的细小钙化点；周围组织侵犯或远处转移，常见肝脏及系膜转移，而淋巴结转移少见。

　　3.4  GIST良、恶性的预测  GIST的良恶性的诊断一直存在分歧，多数学者认为，肿瘤的大小及有丝分裂率是判断良恶肿瘤的主要标准。Kim 等［7］认为，肿瘤最大径超过10cm（小肠5cm），有丝分裂率大于10/50高倍镜视野（HPF）为恶性；直径小于5cm（小肠2cm），有丝分裂率小于5/50HPF为良性；介于两者之间者为交界性。本组病例有18例恶性，其中15（83.3％）例肿瘤直径都大于5cm，提示肿瘤的大小是判断良恶性非常重要的指标之一。
   
　　肿瘤恶性程度也与起源解剖位置有关，约70％胃GIST表现为良性生物学特征，而约50％的小肠GIST出现转移［6］。本组病例中，16例胃间质瘤就有14例为恶性，与该文献相差甚远，可能是本组病例肿瘤普遍较大，发现较晚而表现为恶性生物学行为有关。恶性GIST转移以肝脏为主，其次为系膜和腹膜，而淋巴结转移相对少见［6,10,11］，与癌和淋巴瘤易累及淋巴结不同。

　　3.5  GIST的鉴别诊断  GIST占全部胃肠道肿瘤0.1％～0.3％，明显低于胃肠道上皮性和淋巴类肿瘤。（1）胃肠道上皮性肿瘤：胃肠道主要为腺上皮，分布在粘膜及粘膜下层，发生在消化道腺上皮的腺癌多以环形生长为主，容易造成消化道梗阻；同时常引起局部及腹膜后淋巴结转移，腹水也相对较为常见，与GIST主要以腔外生长为主，极少引起淋巴结转移和发生消化道梗阻不同［12］。（2）淋巴瘤：原发于胃肠道的淋巴瘤难与GIST鉴别，但胃肠道原发性淋巴瘤不常见，若发现腹膜后淋巴结增大及其它结外病变有助鉴别。（3）其他间叶性肿瘤：如真性平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤等，因同为粘膜下肿瘤，影像学表现极其相似，鉴别诊断极为困难。但从发生几率上讲，食管以外其它间叶性肿瘤更为罕见。最终鉴别需要靠免疫组化等手段来确诊。
   
　　总之，GIST的CT表现有一定特征性，主要为腔外生长性肿块，肿瘤较大，容易出现囊变、坏死，并可与消化道相通引起出血，肿瘤血供丰富，增强后实质部分明显强化，双期增强还能显示其具有粘膜下肿瘤的特点，肝脏及系膜转移常见，而淋巴结转移、消化道梗阻及腹水少见。因此，任何有上述特征的消化道肿瘤应考虑GIST可能。最终诊断主要依赖免疫组化，一旦诊断确立有利于指导临床治疗方案的实施，而且影像学检查可以在随访中观察靶向治疗的疗效，CT在GIST诊断及治疗后随访中起着重要作用。

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作者单位：海南医学院附属医院 海南 海口 570102.