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【摘要】 目的 通过对晚期胃肠道恶性肿瘤患者化疗前后外周血辅助性T细胞分泌的Th1型细胞因子（IL-2）和Th2型细胞因子（IL-10）的检测，探讨化疗对晚期胃肠道肿瘤患者细胞免疫功能的影响。 方法 分组对照研究，患者组晚期胃肠道肿瘤患者43人，分别在化疗前及化疗两周期结束后10d两次检测外周血Th1型细胞因子(IL-2)、Th2型细胞因子(IL-10)。设正常健康组25人为对照，相关试验结果进行统计学分析研究。 结果 晚期胃肠道肿瘤患者与正常健康组相比，IL-2浓度明显下降， IL-10浓度明显升高，差异具有显著性（P<0.05）。经过两周期的化疗治疗，化疗有效组患者（CR+PR）化疗后IL-10则明显下降（P<0.05），但是仍达不到对照组的水平（P<0.05）；而无效组患者（SD+PD）化疗后，IL-10虽有升高，但与化疗前相比没有统计学意义。 结论 晚期胃肠道肿瘤患者T淋巴细胞免疫功能低下，Th2类细胞因子呈优势表达状态。有效化疗可通过杀灭肿瘤细胞，改善了患者的细胞免疫功能。通过检测Th亚群细胞因子的变化可以反映患者的免疫水平及化疗疗效，对指导临床，判断预后有重要的意义。
【关键词】 胃肠道肿瘤 T淋巴细胞亚群 细胞因子 化疗
Impact of chemotherapy on imune function of patients with gastrointestinal malignant tumor at advanced stage.
LI Rui-zhong，LIU Han-feng.
(First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi, P. R. China)
Abstract：Objective To observe the effect chemotherapy on the immune function of patients with gastrointestinal malignant tumor in the later stage. Methods The changes of Th1(IL-2) and Th2 (IL-2) cytokines in peripheral blood of the patients before and after chemotherapy were determined. Results Before ehmocherapy the level of IL-2 in patients with gastrointestinal malignant tumor was significantly lower than that of normal group（P<0.05） and the the concentration of IL-10 was increased in tumor patients than that of normal controls (P<0.05). After chemotherapy of two courses, the level of IL-10 in the improved patients of observation group was lower significantly than that of before chemotherapy (CR+PR), but the concentration could not reach the level of the normal group. The level of IL-10 decreased significantly in patients without improvement of the observation (SD+PD) without showing significant difference compared with that before chemotherapy. Conclusion The immune function of T-lymphocyte subgroup is suppressed in the patients with gastrointestinal malignant tumor and the expression of Th2 type cytokines is enhanced. The tumor cells can be keilled by chemotherapy. The determination of Th1/Th2 cellular cytokines can ascertain the immune function of the patients and the the effect of chemotherapy that are useful for prognosis of the disease.
Key words：Gastrointestinal malignant tumor; T-lymphocyte subgroup; Cytokine; Chemotherapy
胃肠道恶性肿瘤是一类严重危害人类健康的疾病，根据美国癌症监控、流行病学和转归研究计划（Surveillance epidemiology and end resuls program, SEER）2002年的统计，其发病率、死亡率均在恶性肿瘤的前列，虽然近年来各种治疗手段有了一定的发展，但是胃肠道恶性肿瘤5年生存率仍无明显提高，其原因主要是胃肠道恶性肿瘤的发生、发展机制不清。目前胃肠道恶性肿瘤的治疗主要为外科手术、化学药物资料、放射治疗、生物及免疫治疗。随着抗癌治疗手段的不断创新和改进，以及人们对肿瘤本质认识的提高，其单一治疗的局限性已逐渐被肿瘤各科专家所认识，综合治疗已成为多种抗癌治疗方法的会合点。化疗的发展历史虽然相对较短，但作为内科治疗的主要手段,其对胃肠道恶性肿瘤患者细胞免疫功能的影响是近年来肿瘤及免疫学研究的热点。为明确化疗药物对机体免疫功能状态影响，我们于2005年1月～2006年12月检测了43例胃肠道恶性肿瘤患者化疗前及化疗两周期10d后外周血辅助性T细胞分泌的细胞因子Th1型细胞因子（IL-2）和Th2型细胞因子（IL-10）的变化，旨在了解化疗前后胃肠道恶性肿瘤患者免疫功能的变化，探讨疾病的发展及与预后的关系，评估病情变化，指导治疗及判断疗效。
1 材料和方法
1.1 一般资料 43例晚期胃肠道恶性肿瘤患者（实验组）均为广西医科大学第一附属医院肿瘤内科2005年1月～2006年12月入院的住院患者。入选标准：①经组织学或病理学证实有远处转移无法手术或术后复发的晚期胃肠道肿瘤患者；②既往无化疗史，均为初次治疗患者；③无化疗禁忌症；④Karnofaky评分≥60，预计生存期>3月；⑤有可评价疗效的客观指标。其中男性26例，女性17例，年龄28～65岁，中位年龄53岁，胃癌18例，结肠癌25例。根据1987年国际抗癌联盟（UICC）临床病理分期标准分为TNM Ⅲ～Ⅳ期，Ⅲ期12例，Ⅳ期31例。对照组25例，来自门诊健康体检者，年龄为35～65岁，中位年龄52岁，其中男性15例，女性10例。各组成年龄、性别构成差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法 全部病例均采用化疗，并连续化疗两个周期。治疗前常规给予5-HT3受体拮抗剂预防性止吐治疗，化疗后予生理盐水100ml+地塞米松2mg冲洗静脉，Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制者予G-CSF（粒细胞集落刺激因子，瑞百）治疗。具体方案如下：胃癌：顺铂20mg/m2，静脉点滴，1～4d，氟尿嘧啶500mg/m2，静脉点滴，1～5d，亚叶酸钙200mg/m2，静脉点滴，1～5d，21d为1周期；结肠癌：草酸铂130mg/m2，静脉点滴，1d，氟尿嘧啶500mg/m2，静脉点滴，1～5d，亚叶酸钙200mg/m2，静脉点滴，1～5d，21d为1周期。
1.3 评价标准 治疗前后作内窥镜、X射线或CT、MRI扫描检查以判断治疗效果，化疗两周后评价疗效，近期疗效参照WHO关于实体肿瘤评价标准统一进行评定，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。以CR+PR为有效组，SD+PD为无效组。
1.4 实验步骤 将实验组化疗患者于化疗前1d及化疗2周期结束后10d空腹取肘静脉血2ml，以EDTA-K2抗凝，分离出血浆，用芬兰THERMO LABSYSTEMS公司生产的MULTISKAN MK3 型酶标仪检测IL-2、IL-10的浓度，对照组空腹抽晨血同时检测。
1.5 统计学处理 所有数据均采用SPSS 10.00版本软件进行统计学处理，结果全部以均值±标准差表示，晚期胃肠道肿瘤患者化疗前与对照组及化疗前后间的各方面指标均采用t检验。
2 结果
实验组43例胃肠道恶性肿瘤患者化疗前IL-2含量明显低于正常对照组，而 IL-10的水平明显高于正常对照组，两者统计学差异存在显著性（P<0.05）；实验组23例化疗有效患者化疗两个周期结束10d后，外周血IL-10明显升高，与化疗前相比，差异具有显著性（P<0.05），IL-2的浓度虽有一定程度升高，但是幅度不大，与化疗前相比，差异无显著性（P>0.05）；与正常对照组相比化疗有效的患者化疗两个周期结束10d后IL-2及IL-10相比仍有差异（P<0.05）。实验组20例化疗无效患者化疗两个周期结束10d后， IL-2及IL-10与化疗前均无差异（P>0.05），与对照组相比则仍有显著性差异（P<0.05）。见表1、2。
表1 实验组与对照组Th1、Th2类细胞因子浓度检测结果比较（略）
注：与正常对照组比较, P＜0.05。
表2 实验组化疗前后Th1、Th2类细胞因子浓度检测结果比较（略）
注：与正常对照组比较, P＜0.05;与化疗有效组化疗后比较, P＜0.05。
3 讨论
在抗肿瘤免疫中，以T细胞介导的特异性细胞免疫占据着重要的地位，已证明T细胞具有有效的抗肿瘤作用，自1986年Mosmann研究发现辅助性T淋巴细胞具有两种功能不同的亚群Th1和Th2以来，人们对其在机体免疫反应中的作用进行了大量的体内、外实验研究，发现其分泌的细胞因子不仅与免疫细胞的分化、增殖功能发挥密切相关，而且在调节肿瘤生长及机体抗肿瘤免疫之间起着非常重要的作用。其中Th1细胞主要合成分泌IL-2、IFN-γ和TNF-β；Th2细胞主要诱导产生IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10和IL-13。在Yamamara［1］和KharkeviTch［2］最先发现肿瘤宿主体内Th2型细胞因子占优势状态后，人们随后在非小细胞肺癌、卵巢癌、结肠癌、胃癌、直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多种类型肿瘤宿主体内发现Th1向Th2的偏移现象，而且Th1/Th2的偏移与肿瘤的恶性程度相关。其中IL-2是机体最重要、最强有力的T细胞生长因子，它是保障机体正常免疫功能的关键环节［3］，IL-10是肿瘤发生发展过程中一种重要的免疫抑制因子，肿瘤细胞分泌IL-10，IL-10通过抑制单核/巨噬细胞、Th细胞、CTL细胞、NK细胞及其分泌的细胞因子来抑制机体对肿瘤的免疫，使肿瘤发生逃逸而得以发展［4］，随着肿瘤的恶化，IL-10的水平又会进一步升高，从而加重肿瘤的恶化，形成一个恶性循环。以上叙述表明如果机体Th1型细胞因子占优势时将处于良好的抗肿瘤状态，一旦Th1向Th2偏移，失去这种优势，机体的抗肿瘤免疫将受到严重干扰。本研究对晚期胃肠道恶性肿瘤患者外周血IL-2和IL-10的含量进行了检测变化，结果显示IL-10水平升高而IL-2含量下降在患者中普遍存在，且与正常对照组相比较有统计学意义（P<0.05），说明晚期胃肠道恶性肿瘤患者体内的Th2型细胞因子占优势，存在Th1向Th2漂移的现象，进一步证实胃肠道恶性肿瘤患者体内细胞免疫功能低下，处于抑制状态，有利于肿瘤的发生发展。本研究结果与近期Chechlinska等［5］的研究报道相吻合。
化疗究竟是增强了肿瘤患者的细胞免疫功能还是加重了免疫抑制是近年来讨论的问题，既往的研究多着重于对整体研究对象的综合评估，较少有结合临床疗效分别予以分析，化疗有效与化疗无效患者免疫功能在化疗后是否有不同的作用，其相关性如何少有报道。动物实验表明［6］，化疗药物可以逆转Th1向Th2的漂移，增强机体免疫力。李岩等［7］和梁婧等［8］研究发现化疗分别可使胃癌和结肠癌患者Th2类细胞因子的表达向Th1类逆转。本研究对晚期胃肠道恶性肿瘤患者化疗前后Th1类细胞因子（IL-2）和Th2类细胞因子（IL-10）水平变化进行了检测，发现经过两个周期化疗后，化疗无效组患者IL-2及IL-10细胞因子水平的变化不明显（P>0.05），Th1/Th2仍处于Th2优势状态。有效组患者（CR+PR）IL-2细胞因子水平稍有上升，但无统计学差异（P>0.05），IL-10细胞因子水平下降明显，差异具有统计学意义（P<0.05），提示Th2占优势的状态得以改善，有向Th1偏移的趋势。两组患者化疗后IL-2及IL-10细胞因子水平的变化与对照组相比较均有统计学差异（P<0.05），显示晚期胃肠道恶性肿瘤患者化疗后免疫功能与正常人比较仍处于抑制状态。但是我们从两组IL-2及IL-10细胞因子水平变化的趋势来看，有效组患者的免疫功能有一定程度的恢复，无效组患者则进一步恶化，与上述报道不全相同，而且化疗有效的患者Th1类细胞因子IL-2水平无明显增加，我们推测外周血细胞因子的产生和释放是否具有间歇性或波动性，是否存在Th1、Th2细胞因子与T细胞亚群对化疗敏感性的差异，外周血可溶性IL-2R（sIL-2R）在肿瘤负荷不同的情况下对IL-2的亲和力是否不同等，这是需要进一步探讨的问题。但是我们看到了化疗有效组患者外周血IL-10细胞因子化疗前后的明显差异，证实了有效化疗可以达到消灭肿瘤细胞，减轻肿瘤负荷，排除某些免疫抑制因素后实现Th2向Th1逆转的目的。虽然化疗药物对细胞免疫功能有直接的破坏作用，但是机体是一个有自我修复功能的整体，可以通过一系列的代偿性修复机制来修复化疗的损伤，保持机体免疫系统的稳定性，结合临床的综合分析，对预后的判断仍有一定的临床实用价值。但长疗程或大剂量化疗，则可能由于化疗的严重反应，在免疫细胞及其因子的发生、成长、成熟等多个环节阻滞了机体免疫功能的代偿与修复，从而导致较严重的免疫抑制。
综上所述，晚期胃肠道恶性肿瘤患者免疫功能低下，机体可通过免疫效应机制发挥抗肿瘤作用。现有化疗药物中的绝大多数在抑制肿瘤生长或杀伤肿瘤细胞的同时，也会对机体内继续繁殖的正常细胞有毒害作用，成为提高化疗药物疗效的主要障碍。在有效化疗去除肿瘤负荷后，机体的免疫功能会有一定程度的恢复，有利于患者发挥抗肿瘤效应，抑制肿瘤的进展。结合临床综合分析，我们发现检测晚期胃肠道恶性肿瘤患者化疗前后的免疫功能指标对指导临床治疗及预后判断有一定的实际价值。
【参考文献】
［1］ Yamamura M, Modlin RL, Ohmen JD, et al. Local expression of antiinflammatory cytokines in cancer［J］. J Clin Invest, 1993, 91(3): 1005～1012.
［2］ Kharkevitch DD, Seito D, Balch GC, et al. Characterization of autologous tumor specific T-helper 2 cells in tumor-infiltrating lymphocytes from a patient with metastatic melanoma［J］. Int J Cancer, 1994, 58(3):317～323.
［3］ 马锐, 柳星, 伞宝君,等. 肿瘤化疗对细胞免疫系统的影响［J］. 中国实用内科杂志, 2002, 22(6):352～353.
［4］ Ito s, Ansari P, Sakatsume M, et al. Interleukin-10 inhibits expression of both interferon alpha-and interferon gamma-induced genes by suppressing tyrosine phosphorylation of STAT1［J］. Blood, 1999, 93(5):1456～1463.
［5］ Chechlinska M, Duma A, Swierkowska K, et al. Sera of lung cancer patients s affect the release of Th1, Th2 and monocyte-derived cytokines, and the expression of IL-2 Ralpha by normal stimulated mononuclear cells［J］. Cell Mol Biol Lett, 2004, 9:69～81.
［6］ Matar P, Rozados VR, Gervasoni SI, et al. Th2/ Th1 switch induced by a single low dose of cyclophosphamide in a rat metastatic lymphoma model［J］. Cancer Immunol Immunother, 2002, 50(11):588～596.
［7］ 李岩, 梁婧, 刘文波,等. 化疗对胃癌Th1和Th2类细胞因子漂移的影响及临床意义［J］. 中华肿瘤杂志, 2004, 26:732～734.
［8］ 梁婧, 李岩, 刘晓琳,等. 化疗对结肠癌Th1和Th2 类细胞因子基因表达的影响及意义［J］. 国际消化病杂志, 2006, 26(2):133～136.
作者单位：广西医科大学第一附属医院肿瘤内科,广西 南宁 530007.