彩色多普勒超声诊断主动脉夹层动脉瘤

【摘要】  　　目的 评价彩色多普勒超声诊断主动脉夹层动脉瘤的临床价值。 方法 应用HDI-5000型、ACUSON－128型彩色多普勒超声仪对10例主动脉夹层动脉瘤患者进行检查，与CT、MRI、DSA检查方法进行比较，并与手术结果进行对照，进行总结分析。 结果 经彩色多普勒超声诊断的主动脉夹层动脉瘤与CT、MRI、DSA检查诊断的符合率较高。 结论 彩色多普勒超声检查对诊断主动脉夹层动脉瘤具有重要的临床价值，但是检查方法、探测部位、所用切面均可影响诊断结果的准确性。

【关键词】  彩色多普勒超声 主动脉夹层动脉瘤

　　Value of color dopler ultrasound in diagnosis of dissecting aortic aneurysm.

　　GUO Hui， LI Hong, LI Jun.

　　(The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, Guangdong, P. R. China)
   
　　Abstract：Objective  To investigate the value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of dissecting aortic aneurysm.  Methods  Ten patients with dissecting aortic aneurysm were examined with HDI-5000、ACUSON－128XP color Doppler ultrasound, CT、MRI and DSA, the results were compared with that the operation and retrospectively analyzed.  Results  The results of color Doppler ultrasound were highly coincided with the that of CT、MRI、DSA in diagnosis in dissecting aortic aneurysm.  Conclusion  Color Doppler ultrasound is useful for diagnosis of dissecting aortic aneurysm, but the accuracy might be affected by the examination methods, transducer position and cross section.
   
　　Key words：Color Doppler ultrasound; Dissecting aortic aneurysm

　　主动脉夹层动脉瘤也称主动脉夹层，是心血管危急病症，发病急，症状重，常常危及生命，以往对该病的诊断主要依靠心血管造影。随着影像技术的发展，彩色多普勒血流显像的广泛应用，对该病的诊断已由创伤性动脉造影过渡到无创性检查，彩超以无创、快捷、准确、易重复等优势逐渐成为检查主动脉夹层的首选方法，为临床急救创造了条件。现就中山大学附属第五医院彩超诊断的10例主动脉夹层报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  病例选择  回顾性总结2002年12月～2006年3月经手术证实的主动脉夹层动脉瘤患者10例, 男性8例，女性2例, 年龄为41～76岁。7例有长期高血压或高血脂病史,2例合并有糖尿病病史，1例为马凡综合征患者。

　　1.2  仪器和方法  应用HDI-5000型、ACUSON-128XP型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～3.5MHz。检查前嘱患者禁食8～12h，检查时患者仰卧位，暴露胸、腹部，探测部位自胸主动脉起始处至双侧髂总动脉，并注意其发出的分支动脉情况。

　　1. 3  探测内容  测量主动脉及其主要分支的管腔内径, 观察这些血管内膜分离的部位和范围， 以及血栓出现的部位；鉴别真、假腔，寻找夹层腔血流的破裂口；判断腹主动脉分支是否受累及其距病变处的距离等。所有患者的彩超检查结果均与手术所见进行对照。

　　2  结果
   
　　在10例主动脉夹层动脉瘤患者中，2例由升胸主动脉夹层蔓延而来，其中1例为马凡氏综合症患者，其夹层腔由升主动脉延续至双侧髂总动脉、双侧肾动脉受累；4例由降主动脉夹层蔓延而来，腹主动脉受累，其中1例双侧髂总动脉受累；4例仅累及腹主动脉，其中2例双侧髂总动脉受累。10例患者中，8例可显示真假腔分离，4例可显示内膜破口，8例可显示主动脉内径增宽，4例可显示双侧髂总动脉受累，3例可显示假腔内血栓。10例主动脉夹层动脉瘤患者均行CT、MRI、DSA检查，并进行手术治疗。术后均证实为主动脉夹层。彩超检查结果及其与CT、MRI、DSA检查对照如下。

　　表1  主动脉夹层动脉瘤的影像学检查（略）

　　主动脉夹层的声像图特征:(1)主动脉管腔内径增宽>40mm。(2)扩张的主动脉管腔内可见带状隔膜样回声，可随心脏搏动而摆动，并将动脉管腔分为真假两腔，此回声带随心动周期而改变位置：收缩期向壁侧移动，舒张期向管心移动；邻近破口部位搏动较强。(3)彩色多普勒可见真假两腔在心脏收缩期呈反向血流信号。真腔内收缩期流速高，彩色血流信号明亮；假腔内流速缓慢，彩色血流信号暗淡；2种颜色由撕裂内膜相隔，如假腔内有附壁栓填塞，可见血栓反射，而无血流信号出现。(4)假腔内可见部分血流呈淤积状态或有附壁血栓形成。(5)部分主动脉夹层内膜上可寻找到内膜破口，包括原发性和继发性破口；假腔内压力不高时, 在内膜破口处，彩色多普勒可部分探及出入口血流信号，收缩期可见血流自真腔进入假腔内，破口处呈收缩期蓝色血流“进假腔”，舒张期红色血流“回真腔”，互为相反方向血流，呈漩涡状进出；真、假腔交通处血流信号强弱取决于破口大小：破口小时则血流信号多显示花色；破口较大则色彩暗淡甚至不易显示。(6)可累及其它动脉分支，动脉分支内亦可见隔膜样回声，其中可包括冠状动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉、腹腔干、肾动脉、肠系膜上动脉、髂动脉,也可累及心脏主动脉瓣，使主动脉瓣关闭不全，瓣口处可见返流。

　　3  讨论
   
　　主动脉夹层是主动脉壁中层内的裂开，并且在裂开处有流动或凝固的血液。在少数主动脉夹层中，夹层腔与主动脉腔无明显的相通，夹层腔内的血液易发生凝固，这种少见的主动脉夹层也称为壁内血肿；但在大多数主动脉夹层中，夹层内壁上有破裂口，使夹层腔与主动脉腔相交通，主动脉腔内血流则进入夹层腔内，这时，夹层可局限于这内壁破口邻近的局部主动脉，并可沿主动脉壁及其分支延伸一定距离［1,2］。
   
　　主动脉夹层动脉瘤可见于儿童期到90岁，多见于60～70岁，男女比例约为２:１。许多因素可以导致主动脉夹层的产生，包括遗传性因素、先天性因素、特发性主动脉中层退变、高血压、怀孕、损伤、动脉硬化、炎症反应、吸毒等。其中，遗传性因素、先天性因素、特发性主动脉中层退变、高血压为最为常见。其病理基础主要是主动脉壁弹力纤维变性，减弱了主动脉壁对血流切应力的抵抗力，导致主动脉内膜撕裂，血液流入夹层腔，引发病变［2］。
   
　　对主动脉夹层动脉瘤进行超声检查，常规使用彩色多普勒超声仪，探头频率为2.5～3.5MHz，患者取仰卧位，采用经胸、腹连续追踪法检查。观察主动脉夹层的主要探察方法：(1）嘱患者左侧卧位，以增大升主动脉显示范围，于胸骨左缘左心室长轴、大血管短轴切面观察升主动脉纵断面、横断面。(2）嘱患者肩背垫于枕头、仰面头略下垂，于胸骨上窝做主动脉弓长轴、短轴切面，观察主动脉弓部、降主动脉起始部，尤其要注意左锁骨下动脉起始部近端，当升主动脉内径无明显增宽时，不能忽视其远端夹层动脉瘤存在的可能［3］。(3）嘱患者左侧卧位，于胸前左心室长轴切面左房后方显示降主动脉斜断面，然后转动探头约45°近右室流出道长轴切面时，于左室、左房后方显示降主动脉长轴，可较大范围的观察远端的降主动脉。(4）清晰显示和正确辨认分离的内膜：①内膜菲薄，回声相对较弱，应适当提高黑白增益，尽量使声束与分离内膜垂直。②位置深在和相对细小的动脉如肾动脉受肠道气体和肥胖等因素的干扰，致使分离的内膜不易显示。③当假腔内充满大量血栓致使真腔很窄，分离的内膜与对壁靠得很近时，若不仔细观察，可引起误诊。④当有内膜分离而无内膜继发破裂口时，往往假腔内充满血栓而无流信号，可误诊为真性动脉瘤。仔细观察，血栓内侧分离的内膜呈线状回声，其回声水平常高于血栓回声。⑤当夹层动脉瘤合并破裂时, 部分病例由于夹层动脉瘤破裂形成巨大假性动脉瘤，会影响分离内膜的辨认，导致未能发现分离的内膜［4,5］。
   
　　应用彩色多普勒观察主动脉夹层时要注意:(1)对急腹症患者，在排除腹部脏器病变以外，要注意腹主动脉，原发夹层腹主动脉瘤少见，大多由胸主动脉夹层动脉瘤向下延伸所致。(2)对于临床怀疑或在超声检查中发现的主动脉夹层动脉瘤，无论其发现的部位位于主动脉的哪一段，都要对主动脉全程进行扫查，而且还要注意扫查其主要分支动脉，测量分支动脉距内膜分离处的距离，对于外科治疗方案的选择有重要的意义［6］。（3）发生在升主动脉的内膜撕裂往往会造成主动脉瓣环的撕裂，引起主动脉瓣关闭不全。对DEBAKY I型,一定要观察主动脉根部、主动脉瓣及冠状动脉开口处。(4)主动脉粥样硬化的内膜斑块、主动脉瓣的回声、主动脉壁钙化在主动脉腔内产生双重回声均可导致误诊，要注意多切面、多角度的进行扫查,以避免误诊。(5)慢性主动脉夹层动脉瘤患者，其外径常不扩张，撕裂的内膜与血管壁贴附较近，真腔大于假腔，常易误诊为主动脉粥样硬化内膜中层的增厚或粥样硬化斑块。彩超可以观察到夹层假腔内的一细束血流信号及其远侧的再入口，有助于鉴别诊断。(6)主动脉夹层动脉瘤术后的患者，要注意观察假腔有无、破口闭合否、有无血栓形成、支架型人工血管放置的部位、内膜破裂口等。
    　　
　　彩色多普勒超声检查作为一种无创性影像学诊断新技术，可以比较直观的确定夹层动脉瘤形成的诊断，尤其是对升主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤的特异性很高。此外,超声还可提供患者心脏结构、心功能状态和血流动力学改变的信息，判断心包积液或心包填塞，并准确评价主动脉瓣返流及其程度，对诊断本病、选择治疗方案和判断预后均有重要价值。但在受某些因素，如慢性肺部疾患、肥胖、胸廓畸型以及随年龄增长胸壁发生变化等影响时，会使得除主动脉根部以外的其他部位因图像质量欠佳而影响诊断；此外，对于内膜破口、夹层腔延至头臂血管等，彩超显示欠佳，上述情况则需行CT、MRI及DSA协助诊断［6,7］。

【参考文献】
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　　［2］ 谢树民.主动脉夹层动脉瘤［J］.实用诊断与治疗杂志,2004,18(1):40～43.

　　［3］ 廖继安,韩力群.腹主动脉夹层动脉瘤的彩色多普勒超声诊断价值［J］.医学研究生学报, 2003,6.16(6):476～477.

　　［4］ 姜颖.彩色多普勒超声诊断主动脉夹层动脉瘤［J］.中国影像医学技术,2003,19(3):311～313.

　　［5］ 秦金霞,常凤玲.彩色多普勒超声诊断夹层动脉瘤的临床价值［J］.中国超声诊断杂志,2004,5(1):43～45.

　　［6］ 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的进展［J］.中国普通外科杂志,2002,7.11(7):5～8.

　　［7］ 王仁萍,朱亮,李方方 土.急性主动脉夹层的早期影像学诊断及其评价［J］.现代诊断与治疗,2000,3.11(3):167.

作者单位：中山大学附属第五医院超声科,广东 珠海 519000.