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【摘要】 目的 探讨经腹彩色多普勒超声诊断胃底静脉曲张的应用价值。 方法 使用彩色多普勒超声及电子胃镜检查46例肝炎后肝硬化胃底静脉曲张患者，观察粘膜层血流情况及测量曲张静脉直径，并与胃镜进行对照分析。 结果 46例胃底静脉曲张患者，40例同时并存食管静脉曲张，6例为孤立性胃底静脉曲张。二维灰阶超声显示胃底部粘膜层增厚，彩色多普勒可在增厚的粘膜层内检测到血流信号，并显示血管的形态特征。超声测量曲张静脉直径与胃镜检查结果呈正相关，相关系数分别为：轻度r=0．61，中度r=0．78，重度r=0．91。 结论 经腹彩色多普勒超声可诊断胃底静脉曲张，并能进行比较准确的分度，具有较高的临床实用价值。
【关键词】 胃底 静脉曲张 彩色多普勒超声 胃镜
Comparative assessement of value of ultrasonography and gastroscopy in diagnosis of gastric fundal varies of hepatic liver cirrhosis.
LIU Bing-yan, YANG Bing-ang, FU Shao-qing, et al.
(Hainan Provincial People's Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To assess the value of ultrasonography and gastroscopy in diagnosis of gastric dundal varices in cirrhosis of hepatitis patients. Methods There 46 cirrhosis cases with gastric fundal carices were examined wtj color Doppler flow image and telegastroscopy. The diameter of vein was measured and blood flow signal was determined. Results There fundal varices and esophageal varices were observed in 40 cases. Single fundal varices was observed in 6 cases. Two dimentional curve showed that there was thickened mucosa. Blood flow signal in thickened mucosa was detected and the shape of blood vessels was dispayed. The diameter of vein detected by ultrasonography is positively correlated with that of gastroscopy (with the correlation coefficient of small, intermediate and large sizes of r=0.61, r=0.78 and r=0.91, respectively). Conclusion Transabdominal clolor Doppler flow image is valuable for diagnosis of fundal varicosis.
Key words：Fundus; Varicosis; Color Dopper flow image; Gatroscopy
目前诊断胃底静脉曲张最常用的方法仍是胃镜，胃镜主要用于胃粘膜表面的评估，却无法显示胃壁深层结构，当粘膜表面覆盖大量血块时则难以了解是否存在静脉曲张。由于超声检查不受上述限制，故近几年有人开始应用超声来显示胃底曲张静脉，检查时采用左肋弓下缘纵斜切面并且首先要求患者饮水400～500ml将胃腔充盈后再行检查。临床上，由于肝硬化患者本身就有腹胀、恶心等症状，人多数患者在饮水100～200ml后即表示难以咽下，故大量饮水只能进一步加重不适，而且饮水后造成的“布朗宁运动”还可干扰彩色多普勒显像。因此有必要寻找一种更简单的方法。本文尝试于空腹状态下、以脾脏为透声窗扫查胃底曲张静脉取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象 肝炎后肝硬化所致胃底静脉曲张患者共46例，均未接受脾切除等手术治疗，男37例，女9例，年龄33～77岁，平均52岁。均行电子胃镜及超声检查， 2种检查间隔时间不超过3日，胃镜诊断胃底静脉曲张按照国内标准［1］：轻度血管直径<3mm，中度3～6mm，重度>6mm。
1.2 仪器及方法 超声检查使用HP-X和HDI-4000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5MHz。由于肝硬化患者胃排空时间延长［2,3］，所以受检者一律禁食12h以上。首先常规扫查肝、脾、门静脉及脾静脉情况。然后采取仰卧位、俯卧位于左侧肋间体表扫查，以脾脏作为声窗，声束斜向内上，观察胃底部胃壁的回声，主要是胃粘膜回声，并进行彩色多普勒扫查，以观察增厚粘膜的血流情况，同时测量最粗一条静脉直径。所有检测对象连续测量3次，取均值。电子胃镜采用日本OlympusGIF-V型和GIF-230型。
1.3 统计学方法 计数资料以x±s表示，采用方差分析及直线相关分析，以P<0．01为有统计学意义。
2 结果
胃底静脉曲张时二维超声图像表现为胃底部胃壁层次分明，呈“三明二暗”特征，胃粘膜增厚，呈低回声，彩色多普勒可显示粘膜层曲张静脉内的血流信号，无搏动性(见图1、表1)。本组46例胃底静脉曲张患者，40例(86．9%)同时并存食道静脉曲张，6例(13．0%)为孤立性胃底静脉曲张，彩色多普勒对轻度静脉曲张有4例未检测到血流信号(漏诊率26．7％)。超声测量胃底曲张静脉直径与胃镜评估结果(见表2)呈正相关，相关系数分别为：轻度r=0．61；中度 r=0．78；重度r=0．91(见表3)。
图1 胃底静脉重度曲张的二维超声及彩超（略）
G：胃；G-WALL：胃壁；G-V：胃底静脉；SP：脾
表1 超声检查胃底曲张静脉形态特征（略）
表2 超声测量胃底曲张静脉直径(mm)与胃镜结果比较（略）
表3 超声测量胃底曲张静脉直径与胃镜测量结果的相关关系（略）
3 讨论
肝硬化门脉高压症中约80%～90％的患者会形成食管胃底静脉曲张，其中胃底静脉破裂出血常因量大且难以控制而造成严重后果。国内李建国、周平等［4,7］的研究认为彩色多普勒超声可以较好的显示胃底部曲张静脉，但均未进行曲张静脉管径的具体测量，亦未与胃镜分度进行对照分析。
解剖学上，胃底位于脾脏内侧缘，左肋间切面上胃壁紧贴脾脏，故以脾脏为声窗可以很好的显示胃底部。肝硬化患者多数伴有脾肿大，因而更加扩大了脾脏声窗，使胃底部的显像十分清楚。此法成像优于左肋弓下缘纵斜切面，后者常因缩小的肝左叶及大量腹水等因素影响而有部分漏诊现象。研究结果表明，胃底部粘膜增厚可以提示门静脉高压和胃底静脉曲张。发生门脉高压时，由于血液回流障碍，导致胃粘膜静脉曲张淤血以及粘膜水肿，致使胃粘膜增厚。本研究发现，空腹状态下增厚的粘膜层内即可探及血流信号，不必再让患者大量饮水观察，从而避免进一步加重患者腹胀、恶心等症状，同时还可避免由于饮水造成的“布朗宁运动”对彩色多普勒显像的干扰。Komatsuda T，等［5］提出用彩色多普勒观察增厚的胃壁或十二指肠壁及其壁内的静脉血流对于诊断胃肠静脉曲张是十分有价值的。从表2可以看出，超声直接测量曲张静脉的直径与胃镜评估结果有很好的相关性，尤其是中度和重度静脉曲张相关性更好。
发生门脉高压时，绝大部分患者同时发生食管与胃底静脉曲张，其原因与血管的走行分布密切相关，邹忠寿［7］于手术中冠状静脉造影发现门脉高压症时，门静脉血流经两条道路与贲门及食管区的静脉相交通，一是经冠状静脉食管支流向食管曲张静脉，另一条是经冠状静脉胃支到达胃壁血管网，再经贲门部流向食管曲张静脉。本组另有6例患者为孤立性胃底静脉曲张，其病因以往曾认为主要由于胰腺疾病引起脾静脉栓塞使胃后、胃短静脉回流障碍所造成［7,8］；Tong KJ，等［9］研究36例孤立性胃静脉曲张中，有26例(70．2％)是由于肝硬化门脉高压症引起，而仅有7例(19．4%)为胰腺疾病引起，并提出孤立性胃静脉曲张首先强烈提示肝硬化门脉高压的存在，本组6例支持这一结论。另外轻度胃底静脉曲张组中有4例未探及血流信号，考虑可能因为静脉扩张程度很轻，管径太小致假阴性。说明超声诊断轻度静脉曲张敏感性不高。
用超声诊断肝硬化胃底静脉曲张，应将胃粘膜厚度、血管形态特征及血管直径三者互相结合起来进行综合分析。首先，灰阶超声发现胃粘膜增厚即提示有门静脉高压和胃底静脉曲张的可能性，此时可进一步用彩色多普勒扫查以观察粘膜层血管的形态特征，如血管呈团状或蜂窝状则直接提示重度静脉曲张；如呈管状，则测其直径来判断属于轻度静脉曲张还是中度静脉曲张。经腹超声检查因无痛苦，简便经济及可重复性等优点易被患者接受，其对中、重度静脉曲张的良好显像也可用于出血的预测，适合普及。
【参考文献】
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作者单位：海南省人民医院,海南 海口 570311.