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【摘要】 目的 探讨终末期肾病患者的死亡原因与心血管疾病的关系以及和原发肾脏疾病的关系，并找出相应的对策。 方法 收集2000年1月～2006年8月因终末期肾病死亡人数共81例,分析其死亡原因和原发疾病。 结果 前3位的死亡原因为心血管疾病、严重感染、 脑血管意外和前3位的原发疾病为糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压病。 结论 终末期肾病患者患心血管疾病的危险性极高,慢性肾功能衰竭患者的因心脏疾病死亡是普通人群的20倍,长期透析患者心血管疾病是最重要的死亡原因。作为终末期肾病原发疾病,糖尿病肾病有逐年升高的趋势,在本组中排首。
【关键词】 终末期肾病 死亡原因 原发病
Correlation of death causes for end-stage renal disease patients with cardiovascular disease.
WANG Qing.
（Shenzhen Hospital of Beijing University, Shenzhen 518102, Guangdong, P. R. China）
Abstract：Objective To analyze the causes of death in 81 nephropathy cases and explore the factors associated with the death. Methods From January 2000 to August 2006 the 81 deaths included 43 males and 36 females aged from 14 years old to 92 years old with an average age of 58.7 years, and 53% of them over 65 years old. There 34 patients were not treated with hemodialysis, 26 patients were treated with hemodialysis （HD） and 19 patients were treated with peritoneal dialysis （PD）. Results The three leading causes of death were cardiovascular disease, serious infection, and stroke. The 3 leading primary diseases were diabetic nephropathy, chronic glomerulonephritis, and hypertension. Conclusion Cardiovascular disease in patients with end-stage renal disease is extremely dangerous. The death rate of patients with chronic renal failure due to heart disease is 20 times that of the general population. Cardiovascular disease is the leading cause of death in patients under long-term hemodialysis.
Key words：End-stage renal disease; Cause of death; Primary illness
2000年1月～2006年8月北京大学深圳医院收集了因终末期肾病死亡患者81例，现就其死亡原因与心血管疾病相关性作如下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 北京大学深圳医院从2000年1月～2006年8月因终末期肾病死亡人数为81例。 男43例,女36例；年龄14～92岁，平均58.86岁。65岁以上老年患者43例，占53％；非透析治疗34例，血液透析（HD）26例，腹膜透析（PD）19例。原发病：糖尿病肾病24例、慢性肾小球肾炎22例。高血压病16例。痛风性肾病3例、狼疮性肾炎各3例、多囊肾2例，慢性间质性肾炎3例、梗阻性肾病1例，血管炎1例、类风湿相关性肾病1例， PD组年龄偏大,以糖尿病肾病为主要原发病，其他2组在性别、年龄、病因方面差异无统计学意义。
1.2 方法 非透析组给予以保守药物治疗为主，主要方法是：优质底蛋白饮食加必需氨基酸、中药排毒及降血压、纠正贫血等对症支持治疗，HD组主要是用碳酸氢盐进行血液透析，透析器为血仿膜、聚砜膜及纤维素膜，平均每周8～12h,同时加用降压、纠正贫血及调整钙磷代谢的治疗。PD组主要使用美国百特（Baxter）医疗用品有限公司的乳酸盐腹膜透析液，透析管路为一次性双联系统。根据病人不同的情况用1.5%腹膜透析液3～4次/d持续不卧床式腹膜透析。对于超滤不佳、水肿明显的患者改用2.5％或4.25％腹膜透析液作短期治疗，其他辅助治疗方法和PD组基本一致。
2 结果
本组中非透析组死于心血管并发症14例（其中: 心力衰竭为8例; 冠心病、心率失常为5例; 心跳骤停为1例）；脑血管意外、严重感染各为5例；严重营养不良3例;上消化道出血2例;尿毒症脑病3例; 恶性肿瘤2例。HD组首位死亡原因亦为心血管并发症及脑血管意外各8例；严重感染6；严重营养不良2例;上消化道出血1例;恶性肿瘤2例。PD组严重感染7 例；严重营养不良5 例；全身衰竭3例；心衰3例；心率失常、心跳骤停、脑血管意外各1例。综合分析3组的死因（见表1），本组前3位的死亡原因依次为:心血管疾病27/81（33.33%）、严重感染18/81（22.22%）、脑血管意外14/81（17.28%）,故不难看出心血管并发症是终末期肾病患者的主要死亡原因尤其是非透析组；除心源性因素外，HD患者因脑血管意外而导致死亡的比例较高，而PD患者严重感染、营养不良因素导致死亡的比例较高，心源性因素和脑血管意外所占比例较HD患者少。
3 讨论
终末期肾病患者心血管疾病的危险性极高,终末期肾病患者的心脏死亡是普通人群的20倍,占整个死亡率的44％（本组资料略低为33%）。本组资料显示透析患者心血管并发症较非透析组有所减少，但仍是死亡最重要的原因；尤其是血液透析患者，终末期肾病患者心血管病的危险因素除与高容量负荷、高血压及贫血等因素相关外，终末期肾病环境下一些特异性因素也起了十分重要的作用。钙磷代谢紊乱,继发性甲腺旁状亢进，氧化应激、炎症营养不良。肉毒碱缺乏等均可引起心脏功能和结构改变发生左心室肥厚、动脉硬化,透析技术是终末期肾病患者重要的替代治疗。但它仍存在许多缺陷，特别对心脏功能有许多不良影响，尤其是血液透析,长期透析及动静脉内瘘分流引起血液动力学变化，目前一般的透析材料对中、大分子终末期肾病毒素清除较差导致毒素堆积引起的病理作用。透析还引起体内大量营养物质丢失特别是肉毒碱的丢失影响心肌代谢。透析本身并未降低心血管并发症,因此对终末期肾病患者除了积极干预高血压、水钠潴留、贫血、钙磷紊乱外，改进透析技术及材料，对降低心血管病的发生率和死亡率有重要意义。
表1 死亡原因（略）
随着透析疗程的延长患者营养不良，严重感染日益突出。据统计维持性血液透析和腹膜透析患者营养不良发生率约为40％左右,营养不良可使患者透析耐受性差，易发生感染，心血管等并发症增加，免疫力低下，患者死亡率增加，老年透析患者尤其明显。HD和PD长期对照研究发现：透析后前3年二者死亡率并无明显差别，但3年后PD组死亡率增高，造成这种情况并非心脏原因，而是低蛋白血症。本文资料显示严重感染、重营养不良、全身衰竭占PD患者的首位死因，在HD患者中也占有一定比例。因此，改善患者营养状况是改善慢牲肾功能衰竭透析患者预后的重要手段。慢性肾功能衰竭患者易患感染主要由于营养不良、免疫功能低下。目前，由于抗生素及的透析条件不断的改善，感染的死亡率已有所下降，但仍为其死亡的主要原因之一、慢性肾功能衰竭感染致病菌多样，耐药菌、真菌不乏存在，一些特殊感染如结核、乙型肝炎、丙型肝炎、HIV等发生率较普通人群明显升高，且症状不典型。应引起我们高度重视。其次脑血管意外是慢性肾功能衰竭患者另一个重要并发症。尤其是长期维持血液透析患者。为本文HD组首位死亡原因之一，引起脑血管意外的原因有多种因素：长期血透患者脑血管意外多发生在高龄慢性肾衰患者。第一，患者常年高血压，动脉硬化，血管脆性改变有关。其次，毒症患者本本身存在出、凝血功能障碍，同时在血透过程中使用肝素抗凝疗法可加重出血倾向。第三，糖尿病肾病患者因糖脂肪蛋白代谢障碍引起周围微血管病变，糖尿病患者的高血压要高于无糖尿病患者2倍多。发生在脑实质内的高血压再出血是由于颅内小动脉和伴有类纤维变性和微小动脉瘤的动脉破裂引起。尿毒病患者由于多种综合因素引起脑出血发生率明显高于普通人群，出血量较大，病情重，进展迅速，死亡率高。故临床上对该病的预防治疗对提高患者生存质量，延长生命有着非常积极的作用。有报道表明应用低分子肝素可明显减低脑血管意外的发病率。
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作者单位：北京大学深圳医院肾内科,广东 深圳 518102.